报销比例高达９０％　浙江金华：大病保险更好实现雪中送炭

２０２０年，保费几十元保额上百万元的“惠民保”在全国迅速蔓延，每每落地 ，必成话题。有人提出，“惠民保”能否成为第二个“大病保险”？对于这一问题， 金华市医疗保障局局长张少华对《金融时报》记者表示：“我们这里大病保险的保障 ，比‘惠民保’更高、更广。” 位于浙江省中部的金华市，常住人口５６２万人，经济、人口等指标处于浙江省 中游水平。在资金并不具备绝对优势的情况下，金华市大病保险建成了目前国内最大 、人均筹资额度最高的市级统筹大病保险项目。 在金华，无论是职工还是居民，医疗费用支出报销比例均在９０％以上。实现这 样保障，源于金华２０１８年大病保险制度的一场改革。 大病保险待遇不平衡不充分 谈及金华市大病保险改革的初衷，张少华说：“就是为了解决大病保险待遇不平 衡不充分的情况。” 根据２０１２年国家发改委等六部门发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的 指导意见》要求，２０１３年１月，金华市区、义乌市在浙江省率先建立大病保险制 度，其他县（市）相继跟进。到２０１５年年底，以县市为统筹单位、覆盖城镇职工 和城乡居民的大病保障体系在金华初步形成。 开展城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医 疗费用给予进一步的保障。“但从实际情况来看，虽然大病保险解决了人人享有的问 题，但筹资水平低、起付线高，保障功能总体不强，受益面不大。”张少华说，大病 保险年均为金华市１．４４万名大病患者减轻负担１．４２亿元，人均报销９８４３ 元。不过，金华市本级和７个县（市）在报销水平、管理能力等方面不平衡不充分问 题较为突出，基金抗风险能力差，群众罹患大病后医疗负担仍然较重。 为解决不平衡不充分的问题，浙江省政府于２０１６年发布的《关于加快建立和 完善大病保险制度有关问题的通知》要求，到２０１７年年底前，大病保险全面实现 市级统筹。金华市在２０１７年１２月２８日统一了大病保险制度。 选缴保费给参保人送“大礼包” 如何实现目前国内最大、人均筹资额度最高的市级统筹大病保险项目，其秘密就 在于金华市首创的“选缴保费法”。具体而言，是在大病保险基本保费人人缴纳５０ 元的基础上（２０２０年调整为７５元），增加了个人自愿部分。个人自愿保费每份 １００元，最多可缴纳３份，所有金华市基本医疗保险的参保人员均可参加。 连续三年选缴３份，每年多缴纳３００元钱，参保人可以得到哪些实惠？一是大 病保险起付线从２．２万元降至６０００元；二是报销比例从７５％提升至８５％； 三是报销最高限额从４０万元提高至不封顶；四是报销范围从“合规医疗费用”升级 为“合理医疗费用”，由浙江省规定的１３种大病用药扩大到因病施治所需的全部“ 国药准字”和“国药进字”药品，用材扩大到所有“合理治疗”必需的医保目录内超 适应症和超限额医用材料。 在２０１８年也就是选缴保费实行的第一年，为了激发参保人员的热情，确定了 当年选缴３份即可获得上述“大礼包”的政策。 当然，选缴保费完全自愿，可以不选，也可以选缴１份或２份，但由于“大礼包 ”内容实在，第一年就有３５９．８万人缴纳了选缴保费，其中选缴３份的占所有大 病保险参保人的５８．４％，当年大病保险基金就筹集了１１．８亿元，人均筹资２ ４３元。２０１９年，３９３．７万人缴纳了选缴保费，选缴３份的比例提升到６７ ．４％，当年筹集１３．１亿元，人均筹资２６０元。２０２０年，缴纳选缴保费的 人群突破４００万人，选缴３份占比达到７０％，当年筹集１４．９亿元，人均筹资 ２９６元。 参保人实实在在得实惠 从数字不难看出，金华大病保险实现了相当可观的筹资规模。在采访中记者深刻 感受到，在规模实现由小到大的同时，更实现了从量变到质变的跨越。 金华市医保局数据显示，自２０１８年增加选缴保费部分以来，大病保险已为２ ７．９万名大病患者减轻经济负担３１．１５亿元，平均每人补偿１．１２万元；参 保人员的实际补偿率提升约２２％。对于职工而言，经过大病保险报销后，医疗保障 水平可提高到９５％以上；对于城乡居民而言，可提高到８５％以上。 在普惠的基础上，金华大病保险连续赔付、大额赔付案例较多。据了解，２０１ ８年到２０１９年，共有约３．２万人得到连续赔付，累计赔付１０．８８亿元。在 ２０１９年，大病保险报销超过１０万元的达到８０９人，超过１００万元的达到５ 人，最高报销了１４０．２万元。 “可以说，如果没有大病保险，许多条件一般的家庭面对重大疾病将处于十分困 难的境地。这项制度真正发挥了雪中送炭的作用。”张少华说。 对于雪中送炭，没有人比金华市胡家村的小胡感受更为深切了。这位３２岁的小 伙子在１岁４个月时被确诊为血友病，但由于医疗条件限制，８岁才明确是甲型血友 病。“疼的时候就是忍着，没有别的办法。”小胡告诉记者，老病友长期忍受疼痛， 反复发生出血，形成血肿，关节已经发生了严重变形。 预防出血和疼痛并非没有办法，只要用药，就能起到预防的作用。但高昂的费用 ，让小胡只能选择忍受疼痛，直到２０１８年金华市大病保险落地。 作为对特殊群体的“兜底”保障，金华各县（市、区）财政为特困人员、最低生 活保障家庭成员全额缴纳选缴保费３份，小胡也在保障范围之内。 ２０１８年，小胡医疗总费用高达１９５万元。若在改革前，在基本医保、医疗 救助后，其自费金额仍然高达１１７万元，实际报销比例不到４０％。改革后，小胡 的自费金额降至１７万元，多出来的近１００万元的医疗费用均由大病保险负担，实 际报销比例超过９０％。 从基本医保报销３０％，到大病保险报销比例增加到７０％，再到大病保险改革 报销比例再次提高，“２０１９年，我花了２００多万元，自己付了不到８万元，报 销比例已经达到了９７％。”小胡告诉记者，“这个保险真好，让我能够健康地活下 去，生活能够自理。” 保险公司发挥专业优势 数据显示，商业保险公司承办大病保险已覆盖全国３１个省（区、市），覆盖人 口达９．２亿人，在金华大病保险设计、销售、服务的过程中，也离不开保险公司专 业力量的支持。 作为当地大病保险的主承办方，中国人寿金华分公司在政策设计阶段就根据多年 承保商业健康保险的经验，结合筹资与赔付的波动情况，提供了自选保险的定价模型 。为当地医保局建立了“选缴人数、占比、份数选择、健康程度”等对“基金收支” 影响的测算模型，给政府部门制定选缴率目标等提供了参考。 “大病保险能否实现收支平衡，很大程度取决于选缴保费的规模。选缴人数越多 ，基金抗风险能力就越强。”据中国人寿金华分公司总经理吕晓介绍，中标大病保险 项目后，该公司利用现有的服务网点、人员，开展“进单位、进学校、进农村、进社 区”四进活动，让上万名中国人寿营销服务人员成为大病保险选缴保费政策的宣传员 。最终，第一年选缴率达到７１．８％，解决了项目实施中的关键难题。 记者在金华采访时，２０２１年度大病保险缴费即将开始，张少华告诉记者，今 年大病保险选缴率要超过８５％。 在服务方面，针对大病保险参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复 杂等特点，中国人寿金华分公司组建了８４人的大病保险服务队伍，重点招聘具有医 学、信息技术背景专业人员充实队伍，以密切配合金华各县（市）医保局做好各项服 务工作。据介绍，２０１９年这支队伍共受理、录入、审核、参保相关各类报销票据 及资料等４３万份次，接听咨询电话４．５万余次。 另外，为了维护基金安全，中国人寿金华分公司利用已有的专业人员和系统资源 ，开展基金稽核和医疗行为监管等工作。２０１９年，共实地走访定点医疗机构６４ ８家次，定点零售药店１０２６家次，查出违规资金１０３５．９５万元，协同追回 违规资金８５５．５５万元。 “在参与大病保险的过程中，我们有非常深刻的感触。金华大病保险是惠及广大 百姓的重大民生工程，也是防贫扶贫工作的重要实践。”吕晓告诉记者，大病保险较 好解决了困难人群“因病致贫、因病返贫”的问题，基本实现了“使中低收入群众尤 其是贫困群众生了大病能治疗”的要求，充分体现了中国特色社会主义制度的优越性 。 在胡家村采访时，小胡的右腿已经有些行动不便，但他依然非常欣慰地对记者说 ：“现在１８岁以下的血友病儿童，用药不受限制全部报销。他们可以正常地上学、 上体育课，能够健健康康长大。” [32] \t