加入相互宝两年如今患癌却无法理赔？网络互助平台普遍存在这些坑

作为基本医疗保险的有益补充，网络互助平台已成为不少网民的选择。南开大学 调研显示，截至２０２０年５月底，我国已有３．３亿人加入网络互助平台，累计互 助金规模约９２．３９亿元，截至２０２０年１０月，相互宝累计救助家庭超过７万 个，累计发放互助金超过１０８亿元；水滴互助累计救助家庭超过１．４万个，累计 发放互助金超过１７亿元。 但与此同时，其涌现的各类问题也引发关注。２１新健康查询网络资料发现，加 入相互宝等网络互助平台、患病时却无法理赔的案例不在少数，不少网友指出，平台 相关规则不明晰，不予理赔的理由让人无法接受。 据南方都市报，多家网络互助平台在申请加入时只需要身份证号，不需要提供任 何健康证明，审核并不严格。９月７日，银保监会打击非法金融活动局发布的《非法 商业保险活动分析及对策建议研究》也披露称，相互宝、水滴互助等网络互助平台会 员数量庞大，属于非持牌经营，涉众风险不容忽视，部分前置收费模式平台形成沉淀 资金，存在跑路风险，如果处理不当、管理不到位还可能引发社会风险。 多名保险业专家表示，尽管现阶段有难度，但为了规范网络互助平台发展，银行 保险监督管理机构可以出台一些规范性文件，帮助这种类相互保险机构加强管理，“ 如果涉及到公众的保险利益，网络互助平台应该受到中国银保监会的监管。” ０１ 患胃癌无法获赔，只因这个理由？ 据南方都市报，家住河南濮阳的沈女士报料称，其在２０１８年１１月加入了相 互宝的大病互助计划。据该平台推广页面提示，加入大病互助计划保障９９种重疾、 恶性肿瘤和特定罕见病，如不幸患病，３０天－３９周岁的签约者最高可获３０万元 的互助金。 加入１年半以来，沈女士在相互宝累计分摊了８１．３３元，帮助了４７７７５ 人。 今年７月１１日，沈女士因胃疼、呕吐前往医院检查，后被确诊胃癌。一个月后 ，她向相互宝提交大病互助申请，次日却被相互宝客服拒绝其赔付。 １１月上旬，沈女士在上海瑞金医院接受治疗 原来，沈女士曾因面肌痉挛，在４年前于河南濮阳一间医院进行了“乙状窦后入 路开颅面神经血管减压术”，属于颅骨钻孔开颅手术。相互宝客服回复称，由于沈女 士加入前做过开颅手术，患有计划所定义的重症疾病，不能获得补助。 １０月沈女士曾短暂出院，上海瑞金医院出具的出院小结 但沈女士表示，她是在申请加入大病互助计划两年以前做的手术，当初她正是仔 细看过相关条款，确认符合健康要求后才加入的，“我申请加入相互宝的‘健康要求 ’，从就医行为相关、疾病相关和女性补充相关的条款，都没显示有过颅骨钻孔手术 不能加入。” 记者查阅相互宝相关条款发现，其用户互助计划范围显示，如果加入相互宝后用 户需要做颅骨钻孔手术，不在其互助赔付范围内。另一方面，用户加入相互宝的申请 页面内，其健康要求却未明确提示做过“颅骨钻孔开颅手术”的用户不能加入互助。 沈女士认为，加入时相互宝也没提示不能有颅骨钻孔手术史，如今她因胃癌申请 互助，与颅骨钻孔手术有何联系呢？“如果不符合情况，当时为什么能加入相互宝， 并连续正常缴纳互助金？”沈女士说，她的疑问还未获解答，便已被相互宝强制退出 互助计划，累计分摊的互助金也未予返还。 对此，记者多次联系相互宝的客服，其回应称，对于沈女士的情况，还需要进一 步核查再回复。 ０２ 加入大病互助计划两年，申领互助金却遭拒 沈女士的经历并非孤例。 据深视新闻，家住广东的陆女士爆料称，自己在２０１８年加入了相互宝大病互 助计划，两年之后不幸查出了乳腺癌，她致电相互宝申请互助金，不料对方不仅拒绝 了她的请求，还给陆女士捏造病理报告，以此作为拒绝的理由。 陆女士说，她在２０１８年玩支付宝时经常看到“加入相互宝分摊互助金”的广 告，后来了解到两年内没有重大疾病的都可以加入，考虑到让自己多一份保障，陆女 士便在当年１１月份加入了相互宝大病互助计划。 天有不测风云，今年７月份，陆女士感觉胸部有异样，经检查确诊为乳腺癌。陆 女士想起自己在相互宝已经分摊了两年，便向其申请互助金，结果这一请求遭到了相 互宝的拒绝，理由是相互宝方面认为陆女士当年是带病加入这个计划的，因此不能申 领互助金。 据陆女士提供的资料，她曾在２０１６年４月因右侧乳腺肿块并感染入院检查， 后被诊断为右侧乳腺纤维瘤伴局部细胞增生高度活跃，未完全排除恶变可能及乳腺炎 。当时医生告知，纤维瘤属于良性瘤，经手术切除后５月２１日就出院了，后来也没 有再犯，并有２０１７年和２０１８年的复查报告可证明。 陆女士说，正是因为早好了两年多了，她才在２０１８年１１月加入了相互宝大 病互助计划，并非是相互宝工作人员认为的带病加入。 加入相互宝的健康要求规定，近两年内因病遵医嘱需连续服药超过３０天或连续 住院超过１５天者，不能加入该计划。另在例外事项第２条中提到，未明确诊断为良 性的乳房结节或肿块，符合以下任一情况且满足本健康要求的其他条件时，可加入计 划： ａ．诊断为乳腺增生或增生性肿块； ｂ．有１年内超声或钼靶检查，且不存在下述任何情况者：结节或肿块边界不清 晰、形态不规则、有点状强回声或微小钙化、腋窝淋巴结肿大、ＢＩ－ＲＡＤＳ分级 ４级或以上。 就陆女士提供的报告情况来看，似乎符合加入的条件。 记者致电相互宝方面负责公众与客户沟通的一位工作人员，他说目前根据手头上 调取的相关检查报告，暂认定陆女士是带病加入大病互助计划，不符合申请互助金条 件；如果陆女士不认可这一说法，希望能够补充提供更多报告材料，相关专家会重新 进行研究，给出一个最终结论。 目前陆女士与相互宝方面仍未就申请互助金达成一致意见。 ０３ 实测：加入相互宝只需身份证号，无需健康证明 据南方都市报，针对投诉人反映的情况，记者进行了实测：点进相互宝后，其介 绍页面称大病互助计划最高３０万元，截至１１月６日１５时有１亿余人参与，下方 有一个“０元加入”按钮。点击加入后，页面自动读取姓名与身份证号，此外还需综 合评估个人芝麻信用评估结果和花呗使用情况等。 点击“同意”后，随即进入“健康要求确认”页面，弹窗提示确认 是否患有三 高、心血管病、脑部疾病、肾疾病等５类疾病 ，根据实际情况勾选“有部分疾病” 或“无以上疾病”，还提示需确认“本人健康情况符合互助计划的健康要求，否则将 自动退出计划，已分摊的金额不予返还”。 随后，记者尝试申请加入在国内互助平台中历史最久的 “康爱公社”，也仅需 提供身份证与手机号码，点击进入后要求用户阅读入社须知，相关条款确认用户是否 健康或身患何种疾病，点击健康后即提示进入为期一年的观察期。 对此，购买了多款商业医疗险和网络互助产品的市民王先生介绍称，“这个等待 期就和保险一样。虽然交了一笔钱给保险公司，但是保险公司也有等待期，如果在等 待期发病，保险公司是不赔的。” 记者注意到，这类网络互助平台在整个注册签约流程中，均不需要用户提供任何 健康证明，仅通过平台公约对用户进行约定，随后用户需等待通过９０天到一年不等 的观察期。多名用户反映，在申请赔付后，平台会对用户就医史进行调查。 ０４ 相互宝拒赔合理吗？ 广东法制盛邦律师事务所律师杨娟认为，相互宝设计之初，就是按照保险来设计 的，产品原型也是参照相互保险社的模式打造，所以应该参照保险产品的赔付标准， 承担起举证和赔付责任。 杨娟表示，《保险法》第１６条规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款 规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险 人有权解除合同。”这里对保险公司解除合同有个限制条件，是否“足以影响保险人 决定是否同意承保或者提高保险费率”。 “也就是说，不是只要保险人询问，投保人未如实告知的，保险人都有合同解除 权，而必须是投保人被询问后未告知的内容足以影响保险人评估风险。所以，如果出 险疾病与投保前疾病没有直接因果关系，保险公司是不能以未如实告知为由拒赔的。 如果保险公司非要说两者之前有因果关系，则要保险公司来证明，因为举证责任在保 险人。”杨娟表示。 “在沈女士被相互宝拒赔这起案件中，分两种情况：如果沈女士加入相互宝时符 合健康要求，现在所患胃癌在互助范围；胃癌首次确诊时间在互助期内，实地调查病 情属实，相互宝应该给予补助。如果沈女士加入相互宝时不符合健康要求，没有如实 告知她做过颅骨钻孔手术，基于之前的颅骨钻孔手术与现在的胃癌并没有因果关系， 如果相互宝拒赔，则必须由平台来证明，加入相互宝时未告知的颅骨钻孔手术，与此 次胃癌有关联性。”杨娟分析称。 ０５ 哪些人在使用网络互助平台？ 广东佛山的叶女士是水滴互助的会员，她曾加入水滴互助的“中青年抗癌互助计 划”，后升级为“百万终身抗癌计划”。叶女士一家唯一的收入来源，是一间在镇上 的小卖部，除去日常开销，还要支付丈夫和大女儿糖尿病的治疗费用。叶女士不幸身 患乳腺癌后，让本就拮据的家庭更加捉襟见肘，但１４万余元互助金给了她对抗病魔 的勇气。而两年期间，叶女士加入的两个互助计划也仅花费了１６０余元，平均每个 月不到７元钱。 像叶女士这样的例子，在中国城镇中还有很多。网络互助具有极高的下沉性，公 开数据显示，近７成相互宝受访成员年收入低于１０万，３成受访成员年收入在５万 元以下；水滴互助有超过７成人来自三线及以下城市，月收入不超过５０００元。 网络互助因其低门槛、高杠杆的特性，为中低收入人群、隐形贫困人群提供了可 负担普惠保障，一定程度上缓解了“因病致贫”“因病返贫”等现象。今年前三个季 度，相互宝的大病互助计划累计分摊金额不到７０元，水滴互助的中青年互助计划累 计分摊金额不到５０元。网络互助很大程度上满足了在广大年轻群体和中低收入人群 中大量还没有被满足的保险保障需求。 今年３月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也提出 ，到２０３０年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险 、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，从政策层面肯 定了网络互助对于医疗保障体系的补充作用。 但随着网络互助行业的发展壮大，将网络互助纳入监管的呼声也越来越高。 ０６ 网络互助平台如何监管？ 在投诉平台搜索可发现，目前有关相互宝的投诉多为未经许可自动扣费、分摊金 额变多、用户加入计划后患病拒赔付等问题。此外，这类网络互助平台的资金监管不 透明，存在跑路风险也是关注焦点。 不少人将网络互助平台视作商业医疗保险的补充。对此，长期关注寿险市场的燕 道数科创始人兼ＣＥＯ娄道永表示，二者有本质区别，“保险核保是保险公司对投保 人的投保申请进行审查、核定和选择风险的过程，网络互助行业没有核保。” 他指出，网络互助有别于商业保险： 一是网络互助的风险分散和转移机制与保险不同，它是由全体会员共同分摊风险 ； 二是网络互助的功能定位与保险存在差异，网络互助平台不具有经营保险业务的 资质，其作为一种低层级风险对抗渠道，发挥了一定的社会保障补充功能； 三是网络互助在兑付能力上与保险存在差异，互助会员之间、会员与平台之间的 信任度是互助计划得以发起的基础，当互助事项出现时，平台计算确定会员的均摊金 额，但平台不对互助事项及互助金额承诺刚性兑付。 但保险专业律师李滨认为，网络互助由平台用户投入资金，根据他们的不确定事 件的发生而承担一定责任，该平台条款就具备保险合同的性质。 就在不久前，监管部门也针对网络互助平台发声。９月７日，银保监会打击非法 金融活动局发布的《非法商业保险活动分析及对策建议研究》披露称，相互宝、水滴 互助等网络互助平台会员数量庞大，属于非持牌经营，涉众风险不容忽视，部分前置 收费模式平台形成沉淀资金，存在跑路风险，如果处理不当、管理不到位还可能引发 社会风险。 未来如何规范网络互助平台、保障用户权益？李滨建议，互助平台应当由监管部 门来进行监管，同时互助平台存在吸纳资金的行为，要防止资金被非法占有，这个资 金应当由第三方监管，包括其承诺条款也应在第三方机构备案。 “如今这些行为的相关条款、约定和缴纳互助金的过程，都是通过互联网来完成 的，相应过程要留有痕迹，相应资金也应由第三方监管，才能保证这个互助金额不被 非法侵占。”李滨表示，在百姓投入互助金后，相关互助企业就成为一个对外的负债 主体，根据互助者的不确定事件是否发生来履行一定的行为，因此需要监管部门来保 证企业具备相应的履行行为的能力，应有一些惩罚性的行政监管措施。 关于互助计划是否该纳入到保险监管体系，复旦大学风险管理与保险学系主任许 闲表示，“如果是银保监会审批成立的相互保险公司，它自然在监管范围内。但如果 是自发的组织，很难把它纳入到监管体系中来，这涉及到了一个较为系统性的监管问 题。”他建议，根据现状，银行保险监督管理机构可以出台一些规范性文件，帮助这 种类相互保险机构加强管理，如果涉及到公众的保险利益，应该受到中国银保监会的 监管。 中国政法大学中美法学所副所长何启豪也认为，网络互助宜纳入银保监会监管。 他提出了四大建议：第一，监管应以“消费者保护”为基本价值，重点关注“市场失 灵”造成的风险；第二，监管方式宜采取公私合作监管，强化对平台的责任规制，鼓 励企业自治与行业自律；第三，积极拥抱监管科技，提高监管能力；第四，平衡信任 、利益与可持续发展。 对外经贸大学王国军教授同样强调了行业自律公约的重要性，在他看来，破解之 法在于“寻求九龙治水的监管”。他认为，网络互助平台内控（透明度、信息披露、 会计与审计等）可能是最主要的，谁的责任谁来承担。也需要通过技术标准、制度建 设、投诉渠道等强化行业内部自律，并应受到银保监会等政府机构的多层制约。 [32] \t