办医院、控药费保险业助力医改需持续深化

“这个月我来三次医院了。”家住北京市海淀区的王奶奶今年已经86岁。10月2日，王奶奶腹部疼痛，“每年都得闹两回，所以刚开始疼的时候没当回事，觉得疼几天就过去了，一直在忍。”王奶奶说。但这次没有以往那么幸运，10月6日上午，因腹痛难忍，王奶奶来到某三甲医院，在经历了急诊等多个科室检查后并未能查到原因。10月11日凌晨两点左右，王奶奶因腹疼来到另一家三甲医院挂急诊再次检查化验等，在经过了三个多小时的等待后，拿着化验结果的王奶奶却挂不上当天专科门诊的号，直到第二天下午才看完病，并被告知过一段时间后进行复查。 王奶奶的上述经历也许很多人没有遇到过，但王奶奶在看病过程中遇到的问题却是如今许多人对医疗资源诟病最多的地方。首先是报销难题，王奶奶之所以选择在这两家医院就诊因其是医保定点医院，王奶奶怕治疗费、药物费用太贵给家里造成负担。 事实上，王奶奶还选择了一家离家非常近的二甲医院作为定点医疗机构，但王奶奶并不愿意去那里诊治。问及原因，王奶奶摆摆手对记者表示，“那儿看病不行，什么病都看不出来。”而这也是第二个被讨论最多的问题，医疗资源极端倾斜。普通居民对三甲医院的信任以及对其他公立、私立医院的谨慎态度，也使得患者就诊时对公立三甲医院“趋之若鹜”，三甲医院出现人流量过高、挂号难以及“票贩子”遍地等问题。第三，即效率问题。抛开王奶奶没有在医院奔波的时间，仅从挂号、分诊、检查、等待结果，最后到医生诊治，每次花费时间不下几个小时，6日受假期影响甚至花费一天时间在医院，期间疼痛只能自己忍耐。 记者采访王奶奶就诊的第二家三甲医院急诊科医生，医生表示，“像王奶奶这种情况，急诊真的无法做什么，最多只能打止痛针，但止痛针不能解决根本问题，还得到各科门诊去排查。”而去门诊排查则又牵扯到挂号难、不确定病因不知道该挂哪个科室等问题。 诸如上述医疗资源的倾斜与就诊效率低等看病难、看病贵问题长期以来都是众多普通患者面临的状况。有不少专家表示，患者认为看病负担较重主要原因是个人支付比例过高。其原因一是社保功能性问题，二是商业保险的不发达所导致。所以要解决患者认为看病难、看病贵的问题，从保险公司的角度来看大有可为。 近几年，我国持续深化医疗改革，医疗保障体系也正在逐步完善。今年3月中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。 近些年商业保险，特别是健康险的需求持续增加，健康险保费收入及保障也在快速增加。但与旺盛的需求相比，商业保险供给尚存不足。一方面，尽管保险产品种类繁多，但创新不足，产品同质化严重，对消费者的保障覆盖不够全面；另一方面，当前保险公司在市面上提供的产品并没有真正解决消费者的痛点问题，类似上述几个问题都没有有效的解决方案。 究其原因，尽管保险公司在健康、医疗方面有着天然优势，但其自身在医疗领域尚存在诸多困难。例如，长久以来保险公司对医药价格没有定价权，对药品、耗材的管控基本没有话语权；在公立医院收集患者信息进行直付报销、为患者后续提供健康管理服务基本难以实现；保险公司与政府、社保局、医院合作进展困难等。 若要实现2030年全面建成多层次医疗保障体系，保险公司方面就要克服上述阻碍，在医药、医院、医疗器械等各方面增强自身话语权，进行产品、服务全方位创新，细分人群开发个性化产品，精细化操作和管理，才能帮助推动医疗效率建设，助力深化医改。 事实上，近些年不断有保险机构尝试突破这些难关。在保险办医方面，早在2016年，由阳光保险集团与潍坊市政府合作创办的国内首家由保险企业设立的社会办医医院——阳光融和医院就已成立。截至2020年5月8日，医院门急诊总量突破160万人次，门诊加住院共开展各类手术及操作5万台次，三、四级手术占比达56%。2019年被山东省确定为现代医院管理制度省级试点医院。泰康医疗旗下泰康同济(武汉)医院和泰康南京仙林鼓楼医院也早已开业，宁波泰康医院正在建设过程中。 在医药控费方面，不久前，国药控股、腾讯微保以及上海壹树医疗三方签署战略合作协议，将在城市级社商融合普惠型商业保险项目、药品福利项目、商业保险项目以及患者服务项目上进行深度合作，通过建立药品购买、药品配送、药品折扣、惠民保险以及患者健康管理服务的完整健康服务链条，打造健康生态圈，推动健康领域的业务发展；由上药投资孵化的镁信健康，通过与药企、保险等产业各方合作，推出了医药分期、药品福利、商业保险、城市定制惠民保险等多种支付方案，助力患者解决支付方面问题。 从保险公司的角度来看，尽管保险公司不断尝试与医院、药企合作，推出直付系统、设立保险医院等，取得不小成效，但在全国范围内覆盖面积实际并不大。业内人士建议，下一步，保险行业与地方政府、社保局、公立医院的合作还需持续深化，克服难题推陈出新，在助力医改、服务消费者方面继续前进。 [32] \t