国家医保局：打击欺诈骗取医保基金　２０１９年共追回资金１１５．５６亿

国家医保局近日发布《２０１９年全国医疗保障事业发展统计公报》，公布２０ １９医保基金、参保情况、药品采购、异地就医等情况。 一、医疗保险 ２０１９年参加全国基本医疗保险（以下简称基本医保）１３５４０７万人，参 保率稳定在９５％以上。２０１９年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入２４ ４２１亿元，比上年增长１０．２％，占当年ＧＤＰ比重约为２．５％；全国基本医 保基金（含生育保险）总支出２０８５４亿元，比上年增长１２．２％，占当年ＧＤ Ｐ比重约为２．１％；全国基本医保基金（含生育保险）累计结存２７６９７亿元， 其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存１９２７０亿元，职工基本医疗保险 （以下简称职工医保）个人账户累计结存８４２６亿元。 （一）职工基本医疗保险 １、参保人数持续增加。参加职工医保３２９２５万人，比上年增加１２４４万 人，增长３．９％。其中在职职工２４２２４万人，比上年增长３．９％；退休职工 ８７００万人，比上年增长３．９％。在职退休比为２．７８，同比持平。 企业、机关事业、灵活就业等其他人员这三类参保人（包括在职职工和退休人员 ）分别为２２２６７万人、６２３２万人、４４２６万人，分别比上年增加７４７万 人、１１３万人、３８４万人，分别占参保总人数的６７．６％、１８．９％和１３ ．４％，构成比例与上年基本一致。职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为３ ０２３５万人、２６９０万人，分别占职工医保参保总人数的９１．８％和８．２％ 。 ２、基金收支规模扩大。２０１９年，职工医保基金（含生育保险）收入１５８ ４５亿元，比上年增长１０．７％；基金（含生育保险）支出１２６６３亿元，比上 年增长１０．４％。２０１９年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入１０００５ 亿元，比上年增长１０．９％；统筹基金（含生育保险）支出７９３９亿元，比上年 增长９．４％；统筹基金（含生育保险）当期结存２０６６亿元，累计结存（含生育 保险）１４１２８亿元。２０１９年，职工医保个人账户收入５８４０亿元，比上年 增长１０．３％；个人账户支出４７２４亿元，比上年增长１２．２％；个人账户当 期结存１１１６亿元，累计结存８４２６亿元。 ３、享受待遇人次增加。２０１９年参加职工医保人员享受待遇２１．２亿人次 ，比上年增长７．３％，增幅下降１．７个百分点。其中：普通门急诊１８．１亿人 次，比上年增长５．８％；门诊慢特病２．６亿人次，比上年增长１９．４％；住院 ０．６亿人次，比上年增长６．８％。 ２０１９年，职工医保参保人员人均就诊６．４次，比上年增加０．２次；住院 率１８．７％，比上年提高０．４个百分点。其中：在职职工住院率为１０．１％， 比上年提高０．４个百分点；退休人员住院率为４２．５％，比上年提高０．４个百 分点。 ４、次均住院费用持续增长。２０１９年，全国职工医保次均住院费用为１１８ ８８元，比上年增长６．３％。 ５、住院报销水平稳中略升。职工医保政策范围内住院费用基金支付８５．８％ ，实际住院费用基金支付７５．６％，个人负担２４．４％。二级、一级以下医疗机 构政策范围内住院费用基金支付分别为８７．２％、８９．３％，分别高于三级医疗 机构２．２个、４．３个百分点。 ２０１９年职工医保参保人员医疗总费用１４００１亿元，比上年增长１５．３ ％，其中医疗机构发生费用１１９７１亿元，个人账户在药店支出费用２０２９亿元 。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用７０５４亿元，比上年增长１２．８％； 在职职工医疗费用４９１８亿元，比上年增长１６．０％；人均医疗费用３７２３元 ，比上年增长１２．４％。 （二）城乡居民基本医疗保险 １、参保人数持续增加。２０１９年，参加全国城乡居民基本医疗保险（以下简 称居民医保）１０２４８３万人，比上年减少０．３％。其中成年人、中小学生儿童 、大学生分别为７６９４２万人、２３５１９万人、２０２２万人，分别比上年增长 １６．１％、１０．１％、－２．９％，分别占参保总人数的７５．１％、２２．９ ％、２．０％。 ２、基金收支规模不断扩大。２０１９年，居民医保基金收入８５７５亿元，支 出８１９１亿元，分别比上年增长９．３％、１５．１％。２０１９年，居民医保基 金当期结存３８４亿元，累计结存５１４３亿元。 ２０１９年，居民医保人均筹资７８１元，比上年增加８８元，增长１２．７％ ；人均财政补助５４６元，比上年增加４９元，增长９．９％。 ３、享受待遇人次和医疗费用持续增加。２０１９年，居民医保参加人员共享受 待遇２１．７亿人次，比上年增长３４．０％。居民医保人均享受门诊待遇１．９５ 次，与上年增加０．２５次。２０１９年，居民医保医疗费用１４４０６亿元，比上 年增长３５．７％；人均医疗费用１４０６元，比上年增长１８．８％。 ４、住院率和次均住院费用均上涨。居民医保参保人员住院率为１６．６％，比 上年提高１．４个百分点；次均住院天数９．２天，比上年降低０．１天；次均住院 费用７０４９元，比上年增长７．２％。其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的 次均住院费用分别为１２３５０元、６０７６元、３２８１元，分别比上年增长８． ６％、３．４％、４．３％。 ５、基金实际支付比例上升。居民医保政策范围内住院费用基金支付６８．８％ ，比上年提高３．２个百分点；实际住院费用基金支付５９．７％，比上年提高３． ６个百分点；个人负担比例为４０．３％，比上年降低３．６个百分点。按医疗机构 等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级６３．６％、二级７２．１％、 一级及以下７７．５％。其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付７３．５％， 比三级医疗机构支付比例高出９．９个百分点。 （三）生育保险 ２０１９年，全国参加生育保险２１４１７万人，比上年增长４．８％。享受各 项生育保险待遇１１３６．４万人次，比上年增加４７．８万人次，比上年增长４． ４％。人均生育待遇支出为２０３１１元，比上年增长２．７％。 二、医疗救助和医保扶贫 ２０１９年，全国医疗救助基金支出５０２．２亿元，资助参加基本医疗保险８ ７５１万人，实施门诊和住院救助７０５０万人次，全国平均次均住院救助、门诊救 助分别为１１２３元、９３元。２０１９年中央财政投入医疗救助补助资金２４５亿 元，安排４０亿元补助资金专项用于支持深度贫困地区提高贫困人口医疗保障水平。 截至２０１９年底，农村建档立卡贫困人口参保率达到９９．９％以上。医保扶 贫综合保障政策惠及贫困人口近２亿人次，帮助４１８万因病致贫人口精准脱贫。 三、医保药品目录 ２０１９年版国家医保药品目录中，西药和中成药共计２７０９个，其中西药１ ３７０个、中成药１３３９个。此外，还列入了有国家标准的中药饮片８９２个。２ ０１９年医保准入谈判中，新增７０个纳入医保乙类，平均降幅６０．７％，另有２ ７个原谈判药品续约成功，平均降幅２６．４％。 四、药品采购 截至２０１９年底，全国３１个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订 单总金额初步统计为９９１３亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）订单金额８ １１５亿元，中成药订单金额１７９８亿元。网采药品中医保药品订单金额８３２７ 亿元，占比８４％。 截至２０１９年底，“４＋７”药品集中带量采购试点地区２５个中选药品平均 完成约定采购量的１８３％，中选药品采购量占同通用名药品采购量的７８％。试点 全国扩围后，２５个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低５９％，在“ ４＋７”试点基础上又降低２５％。 五、医保支付改革 推进支付方式改革，全国９７．５％的统筹区实行了医保付费总额控制，８６． ３％的统筹区开展了按病种付费。３０个城市纳入了国家ＣＨＳ－ＤＲＧ付费试点范 围。６０％以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基 层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。 六、异地就医 ２０１９年，职工医保参保人员异地就医４３７２万人次，异地就医费用１３３ ９亿元。其中住院费用１１９７亿元，占职工医保参保人员住院费用的１６．７％； 次均住院费用１８３２８元。 ２０１９年，居民医保参保人员异地就医５４１８万人次，异地就医费用３０２ ２亿元。其中住院费用２９００亿元，占居民医保参保人员住院费用的２４．１％； 次均住院费用１４８８７元。 截至２０１９年底，跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为２７６０８家； 国家平台有效备案人数５３９万人。基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定 点医疗机构２４７２０家。全年跨省异地就医直接结算２７２万人次，医疗费用６４ ８．２亿元，基金支付３８３．２亿元。日均直接结算７４５２人次。次均住院费用 ２．４万元，次均基金支付１．４万元。 推进门诊费用跨省结算试点工作。截至２０１９年底，长三角地区全部４１个城 市已经实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖，联网定点医疗机构５１７３家， 其中上海市设有门诊的医疗机构已全部联网。长三角地区累计结算６４．６万人次， 涉及医疗总费用１４２６２．２万元。京津冀、西南五省（云南、贵州、四川、重庆 、西藏）启动跨省异地就医门诊费用直接结算服务。 七、医疗保障基金监管 持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，全年各级医保部门共检查定点医 药机构８１．５万家，查处违法违规违约医药机构２６．４万家，其中解除医保协议 ６７３０家、行政处罚６６３８家、移交司法机关３５７家；各地共处理违法违规参 保人员３．３１万人，暂停结算６５９５人、移交司法机关１１８３人；全年共追回 资金１１５．５６亿元。 国家医保局共组织６９个飞行检查组赴３０个省份，对１７７家定点医药机构进 行检查，共查出涉嫌违法违规金额２２．３２亿元。 [32] \t