医保控费再升级：从用药品种到绩效考核

近日，国家卫生健康委公开《关于２０１８年度全国三级公立医院绩效考核国家 监测分析有关情况的通报》显示，２０１８年，对我国２３９８家三级公立医院相关 绩效测算得知，时间消耗指数逐年降低，临床用药更趋合理，医药费用增幅趋于平稳 。 《经济参考报》记者获悉，随着我国医药系统标准化、信息化编码的建立，我国 公立医院考核愈加精准。再加上医药目录动态调整，我国医保考核的不断趋严，“万 金油”等“神药”将明显受限。 首次发布绩效考核成绩单 通报显示，经各省级卫生健康行政部门审核确认，截至２０１８年底，全国共有 ２３９８家三级公立医院，其中，综合医院１２８９家，专科医院５７６家，中医医 院５３３家参加２０１８年度绩效考核工作。 具体来看，２０１８年，全国三级公立医院总诊疗人次数１３．６亿，较２０１ ６年增长９．９３％，出院人次数８０４７万，较２０１６年增长１３．８％，均高 于在职职工数和床位数的增幅。平均住院日９．１天，较２０１６年下降０．４天， 床位使用率９９％，时间消耗指数逐年降低。 医药费用增幅明显趋稳。通报显示，与２０１６年相比，２０１８年全国三级公 立医院门诊次均费用同比增长９．３６％，住院次均费用同比增长６．０３％，增速 放缓且低于同年ＧＤＰ增幅，住院次均药品费用同比下降１５．２５％，门诊次均药 品费用下降３．３８％。 在此背景下，收支结构不断优化。２０１８年全国三级公立医院财政直接补助收 入占总支出的比重为７．７３％，较２０１６年和２０１７年分别提高０．２４％和 ０．２９％。其中，１５个省份高于全国平均水平，１７个省份低于全国平均水平。 卫健委医管医政局相关人士表示，近年来，随着医改的逐步深入，我国医院质控 大幅度提高。但从目前来看，住院患者跨省异地就医问题仍然存在，分析全国三级公 立医院２０１６年至２０１８年病案首页数据，２０１８年全国三级公立医院异地就 医患者数量高于２０１６年、２０１７年。流出患者数量最多的省份依次为安徽省、 河北省、江苏省、浙江省和河南省。流出患者占本省份住院患者比例最多的省份为西 藏自治区、安徽省、内蒙古自治区、河北省和甘肃省。患者流出较多的省份，除长三 角及邻近省份由于经济发达、交通便利等因素外，其他省份三级公立医院整体偏弱， 难以满足当地人民群众对高质量医疗服务的需求。 此外，该人士同时坦言，医院内部科学管理水平需要提升。尽管三级公立医院总 体经济运行平稳，但仍有２２．６５％的三级公立医院出现了收支结余为负数，落实 公立医院补偿机制、加强公立医院运营管理的任务仍然艰巨；约１／３的医院资产负 债率大于５０％，化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大，“严禁公立医 院举债建设”的规定落实不到位。 另一方面，部分三级公立医院管理水平不高，临床合理用药水平仍需提高。２０ １８年，还有６６２家三级公立医院以及西藏自治区、上海市、江苏省、湖北省、安 徽省、海南省、陕西省和广西壮族自治区８个省份的三级公立医院平均抗菌药物使用 强度（ＤＤＤｓ）高于４０。 “神药”被限 医保目录动态调整加速 值得一提的是，前述通报还指出，从用药来看，临床用药更趋合理。２０１８年 全国三级公立医院抗菌药物使用强度约为３７．７８ＤＤＤｓ，优于４０ＤＤＤｓ的 国家要求。点评处方占处方总数的比例、病房（区）医嘱单（处方）点评率、基本药 物采购品种数和占比逐年提升，门诊患者基本药物处方占比达到５２．２５％，住院 患者基本药物使用率达到９５．３８％，国家组织药品集中采购中标药品使用比例达 到９２．２１％。 过去我国疗效不明确的“万能神药”大量被滥用，吞噬了大量医保基金，随着我 国对医保用药的收紧，“神药”不再是“香饽饽”。 有业内人士表示，一些临床价值不高、疗效不确切，在国际上应用较少，在我国 却滥用明显的“神药”进得多、出得少，吞噬了大量医保基金。例如各省自行增补的 药品高度分散，很多“神药”或性价比不高的“地产”药品进入了省级目录。 上述人士表示，仅２０１９年，我国在医保目录调整中首次大规模调出１５４种 药品，为医保基金节省１５０多亿元。“由于地区间不平衡，保障范围存在差异，不 同地区间实际报销的药品数量差别大，下一步将邀请地方加快制定省级增补品种的３ 年消化方案，将国家重点监控品种剔除出目录，并确保完成第一年至少４０％的消化 目标。” 的确，地方医保目录调整正在加速。７月１日，云南医保局发布《云南省超国家 医保药品目录范围药品消化调整方案》的通知称，为严格执行《２０１９版国家药品 目录》，自２０２０年６月３０日２４时起，同步对《２０１９版国家药品目录》调 出的药品、超出国家医保支付剂型的药品、复合药、国家明确不予支付的中药饮片、 国家重点监控药品停止医保报销。 云南消化增补药品的原则是：优先消化非治疗必需用药；优先考虑参保人用药量 ；充分照顾用药习惯；支持生物医药产业发展。经确定，云南省超国家医保目录范围 药品８３７个，其中西药４１６个，中成药４２１个。按照云南省消化药品比例及进 度，第一年，消化药品３３５个，消化占比为４０．０２３％，医保报销截至２０２ ０年６月３０日２４时；第二年消化药品３４０个，消化占比为４０．６２１％，医 保报销截至２０２１年６月３０日２４时；第三年消化药品１６２个，消化占比为１ ９．３５５％，医保报销截至２０２２年６月３０日２４时。 浙江医保局日前发文宣布执行国家医保目录相关管理要求，第一批国家重点监控 目录药品，将于６月３０日全面清出。包括丹参川芎嗪、转化糖电解质、骨肽氯化钠 、长春西汀葡萄糖，波及扬子江药业、步长制药、哈药等知名药企。 ６月２３日，四川省医保局发布公告称，将在７月１日、８月１日以及２０２１ 年８月１日三个时间点调出１４２个品种。按照四川省医保局的要求，药品调出工作 对于规范医保目录调整权责、逐步实现全国医保用药范围统一。各地严格执行调出品 种和时限，不得自行变更，确保落实。 四川省要求，纳入国家重点监控范围的转化糖电解质注射剂等６种药品于２０２ ０年７月１日起调出，度米芬含片等９２种药品于２０２０年８月１日起调出，铝镁 匹林片（Ⅱ）等４４种药品于２０２１年８月１日起调出。 医保控费进入深水区 进行医保支付方式改革，医保部门将通过聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术， 完善医保目录、协议、结算管理，实施有效率的医保支付，更好保障参保人员权益， 增强医保对医药服务领域的激励约束作用。此外，完善总额预算管理和形成多元复合 支付格局。在总额预算管理上，将探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制 相结合的制度，做好点数法与按病种、病组付费的衔接，逐步使用区域（或一定范围 内）医保基金总额管理代替具体机构总额管理。 此外，药品目录和耗材目录的确定更将是重中之重。在重点监控、清理目录等政 策的倒逼下，“神药”渐出历史舞台的同时，医保资金另一“巨头”——医用耗材也 将进一步完善目录管理政策，建立完善高值医用耗材、诊疗项目目录，制定支付标准 ，引导价格合理回归。 近日，国家医保局下发的《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿） 》指出，未来将由国务院医疗保障行政部门组织专家，根据医用耗材的功能作用、使 用范围，在“医疗保障医用耗材分类”的基础上，评审确定基本医疗保险予以支付的 医用耗材范围，形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。 相关目录将定期调整。未来将根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材 产业的发展情况，定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。对于符合直接 调出条件的医用耗材，原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。 而对于新上市的医用耗材，暂行办法规定，新上市的医用耗材，首先按医保医用 耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致，自动属于医 保基金支付范围，支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。如该医用耗材 编码与目录内医用耗材编码不一致，由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后 ，确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。 对此，前述业内人士表示，目前总的考虑是，科学评价、有进有出、定期调整 ，同时利用谈判、集采等方式引导药品、耗材价格回归合理。同时，按照待遇清单制 度的要求，国家层面主要负责建立相关制度，完善政策和定期组织开展目录调整。地 方层面主要负责落实落地，包括确定目录内药品的报销比例、督促定点医疗机构合理 配备、规范使用药品、耗材，加强诊疗项目的合理性等。 “在支付标准方面，国家层面将重点研究医保支付标准的制定调整规则，将医保 支付标准作为细化目录管理的重要举措。”该人士透露，新准入目录的药品及耗材将 通过谈判、集采等方式同步制定支付标准。原目录内的药品，由国家或各地在几年内 全面制定支付标准。 [32] \t