医保基金监管制度体系改革指导意见解读：用好人民救命钱

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。国务院办公厅日前印发《关于 推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出全方位的监管制度体系改革 任务。 截至２０１９年底，我国基本医保基金累计结存达２７６９７亿元。如何管好、 用好这一巨量资金？全方位的监管格局如何构建？医保专家对此作出解读。 新任务：构建全领域、全流程的基金安全防控机制 “挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……国家医疗保障局近日曝光一 批典型骗保案例。值得注意的是，这五起案例均为定点医疗机构，显示出小团体“抱 团”侵蚀公共利益的违法特征。 “此前主要依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管，基金监管工作存 在局限。”复旦大学城市发展研究院院长梁鸿说，指导意见提出“构建全领域、全流 程的基金安全防控机制”，这将是一种衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管 机制。 具体而言，指导意见提出建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工 作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作；建立和完善部门间相互 配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理等。 这意味着，医保基金监管将由单方监管向多方协同监管转变。梁鸿说，改革需进 一步明确医保、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门的监管职能职责，避免 职能交叉缺失，确保履职尽责，尤其是完善行刑衔接工作机制，以提高惩罚力度，增 加监管威慑力。 中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议，应当尽快制定医疗保障 基本法和医保基金监管法规，真正做到以法定制、依法监管，以此进一步明确医保基 金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径，以及司法介入 、社会监督等，为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。 新手段：全面引入专业化的信息技术工具与监管手段 根据国家医保局发布的《２０１９年全国医疗保障事业发展统计公报》，２０１ ９年全年各级医保部门共检查定点医药机构８１．５万家，查处违法违规违约医药机 构２６．４万家；各地共处理违法违规参保人员３．３１万人，共追回资金１１５． ５６亿元。 持续开展的飞行检查也成效显著。２０１９年，国家医保局共组织６９个飞行检 查组赴３０个省份，对１７７家定点医药机构进行检查，共查出涉嫌违法违规金额２ ２．３２亿元。 “由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患之间、医保与医疗之间 的信息不对称，显著增加了医保基金监管的复杂性与难度，需要更先进的技术监管手 段来支撑。”郑功成说。 指导意见全面引入专业化的信息技术工具与监管手段。比如，除了全面建立智能 监控制度，还将建立健全监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、 社会监督等多样化的监管方式。 郑功成认为，这意味着近年来推行的“双随机、一公开”检查、飞行检查等方式 ，将上升到制度层面加以全面推行。未来要利用现代信息技术，进一步完善医保标准 化体系，实现医保基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节的智能监控转 变；推动将欺诈骗保行为与机构、个人的信用记录及评价挂钩，让失信者付出相应的 代价。 新格局：由非独立性监管向独立性监管转变 我国已建立了世界规模最大的基本医疗保障网。数据显示，２０１９年有１３５ ４０７万人参加全国基本医保，参保率稳定在９５％以上，参保人数持续增加、基金 收支规模扩大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。 作为支撑医保制度的物质基础，医保基金的安全与否、使用效率备受关注。２０ １８年，我国设置医疗保障局，专司全国医疗保障事务管理职责，并下设基金监管司 。北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等１０多个省区市及一批地市及县区也相继 建立了独立医保监督机构。 “由于部门人员不足和专职医保监管机构普遍缺失，原有医保基金监管存在缺乏 独立性、针对性、有效性等问题。”梁鸿说，必须从制度上保证监管部门及机构具有 相对独立的地位，保证监管队伍及能力建设符合专业化、规范化要求，才能更好应对 各类复杂性、隐蔽性强的医保基金违法违规及不合理的行为。 指导意见要求，强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用；加强 基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段 等。 梁鸿说，实现医保基金监管由非独立性监管向独立性监管转变，医保部门要加快 建立和完善内设监管、稽核、执法等实体机构，理顺管理体系，提升监管效能；同时 要提高监管队伍医疗服务专业知识水平，积极引入第三方力量参与医保基金监管，建 立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，以更好满足新时期监管工作的需 要。 [32] \t