衔接医保与商业保险空白地带　多城推出城市版“百万医疗险”

今年３月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确 提出，到２０３０年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗 保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。目前保险 业正在有序推进这项政策的落实。作为“用最少的钱”提高医疗费用报销比例的一种 探索，今年我国多地陆续推出城市版“百万医疗险”，掀起了普惠型补充医疗保险的 小高潮。而业内人士认为，这种低保费、低门槛、高保障的险种长期持续的发展方式 还需要行业继续探索。 ７月３１日，“杭州市民保”第一年承保正式结束。数据显示，１个月的时间， ７５万杭州市民参保，自８月１日起，７５万参保人就可以享受２００万元的保障， 而一年的保费只需要５９元。 今年以来，已有杭州、长沙、贵阳、连云港等地推出了城市版“百万医疗险”， 掀起了普惠型补充医疗保险的小高潮。 保费不过百元 一年５９元保费，２００万元保障，能保什么？ 据了解，“杭州市民保”保障涵盖住院医疗费用和特定高额药品费用两部分。住 院医疗费用指医保目录内住院医疗发生的，经基本医保报销后，个人自付超过两万元 的部分，赔付７５％，最高可赔付１００万元。特定高额药品费用指医保目录外纯自 费的２０种特定药品和治疗手段，适用于肺癌、肝癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌等 恶性肿瘤以及克罗恩病等罕见病，无免赔额，赔付７５％，最高赔付１００万元。 以３６岁女性为例，参加了杭州市职工医保，同时，２０２０年７月参保“杭州 市民保”。２０２０年１２月，这位女性不幸确诊乳腺癌，接受住院治疗及特药治疗 。其中，住院医疗费用２２万元，符合医保报销范围内费用２０万元，医保报销１４ 万元，个人需自付６万元；治疗中，还选择了“杭州市民保”特定高额药品目录中的 “赫赛莱”（恩美曲妥珠单抗），自付药费１８．８万元。这位女性可通过“杭州市 民保”获得的报销一共是１７．１万元，也就是说，原本要自付２６．８万元医药费 ，经“杭州市民保”报销后，减到９．７万元。 据浙江银保监局相关负责人介绍，“杭州市民保”是由平安健康保险浙江分公司 、杭州金投保险经纪有限公司推出的普惠型补充医疗保险，旨在缓解群众大病就医负 担重的痛点。该产品有以下优点：一是投保手续简便。通过微信公众号投保，简单快 捷。二是参保门槛低。不限年龄、不设健康前置条件，有基本医保的杭州人都是适保 群体。三是保障范围广。保障包含住院医疗和特定高额药品费用，涵盖医保目录内， 住院医疗发生的、经基本医保报销后个人需自付的费用以及医保目录外纯自费的２０ 种药品和治疗手段。四是保障成本低。每人每年保费仅５９元，最高赔付２００万元 。 据记者了解，其他城市版“百万医疗险”基本模式与“杭州市民保”类似，均由 政府指导、商业保险公司承办，遵循低保费、高保障的原则。 比如，长沙的“星惠保”，５０岁以下保费为４８元／年，５０岁以上为１３８ 元／年，最高保障２００万元；连云港的“连惠保”和贵阳的“贵保宝”，保费均为 ４９元／年，最高保障１００万元，不过，前者医保目录内报销比例为８０％，后者 为７０％。 百岁老人也可参保 在去年９月底的一次新闻发布会上，国家卫生健康委员会相关负责人透露，我国 基本医疗保障体系现在覆盖人口超过１３亿，参保率稳定在９５％，个人医疗费用支 出占总支出２８．６％，达历史最低水平。 尽管已经处于历史最低水平，但近三成需要自己承担的医疗费用，对许多家庭而 言仍然是沉重的负担。基本医疗保险支付比例较低，而支付比例较高的商业保险保费 和承保门槛又较高，如何用最少的钱进一步提高医疗费用报销比例？ 普惠型补充医疗保险无疑是一种探索。用“杭州市民保”承办方相关负责人的话 说，“杭州市民保”主动衔接医保与商业保险的空白地带，一切从百姓医疗保障痛点 出发。一方面，解决了老百姓想保保不了的问题；另一方面，解决了百姓大病费用高 、特药用不起的问题。 值得注意的是，城市版“百万医疗险”的普惠性不仅仅体现在更低的保费，也体 现在更低的承保门槛。从“杭州市民保”公布的数据来看，在参保人群中，６０岁以 上的老人占比达到２４．７％，年龄最大的参保者生于１９１４年，已是１０６岁高 龄。超过１万名８０岁以上的老人参保，过去被普通商业保险拒之门外的老年人，如 今也被纳入保障范围之内。 据记者梳理，目前推出城市版“百万医疗险”的１２个城市中，参保人群要求“ 参加医保”，没有一个城市拒绝老人参保。 城市版“百万医疗险”能否持续 低保费、低门槛、高保障，这样的普惠型医疗保险是否可持续？ 记者注意到，与大多数普通“百万医疗险”免赔额１万元相比，城市版“百万医 疗险”免赔额大多数设置为２万元，其中，珠海“大爱无疆”达到３万元。“这主要 是因为对参保用户的人数无法把握，很难通过用户体量来分散风险，只能通过提高免 赔额的方式来规避风险。”业内人士认为。 另外，尽管城市版“百万医疗险”对参保人群未做限制，但在赔付时，除了广州 “惠民保”、惠州“惠民保”，其他１０个城市均在既往症、重大疾病上提出了不同 要求。比如，成都“蓉惠保”虽然不设健康门槛，但对被保险人在产品生效前就确诊 恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤），并因此导致在保险期内发生的特定高额药品费用， 是不予赔付的。 今年３月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提 出，到２０３０年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保 险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。 “在目前医疗保障现状的基础上，普惠型医疗保险起到了很好的补充作用，有助 于更多市民享受到病有所医、公平适度的保障。伴随着我国经济发展、老龄化加速等 因素，优质的健康医疗和护理服务逐渐成为居民的刚性需求，医疗保障体系的建设也 呈现多样化趋势，医保体系的多样化正逢其时。”南开大学卫生经济与医疗保障研究 中心主任朱铭来表示。 作为长沙“星惠保”、成都“惠蓉保”的承保公司，泰康养老相关负责人表示， 城市普惠型医疗保险的出现，丰富了市场供给，也是基本医保和普通商业保险之间的 衔接和过渡，能够更好地服务于多层次医疗保障体系建设，是医疗保障制度改革的大 势所趋。与此同时，拉近了百姓和商业健康保险的距离，也敦促着商业保险公司不断 改进产品和服务，更好服务全民健康保障。 [32] \t