保险业协会、医师协会发布重疾定义新规范　病种数量由２５种增加到“２８＋３”种

１１月５日，中国保险行业协会、中国医师协会（以下简称“两协会”）正式发 布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（２０２０年修订版）》（以下简称“新规范 ”）。新规范即日起实施。 ２００７年，两协会联合发布的旧规范对于促进重大疾病保险快速发展，提升消 费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。随着医学临床诊断标准 和医疗技术的不断发展和革新，旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费 者的需求，需要加以修订和完善。在中国银保监会指导下，保险业协会联合医师协会 对旧规范进行了修订。 本次修订工作以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，主要包括三方 面内容。 一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、 急性心肌梗死、脑中风后遗症３种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病 两级。通过科学分级，一方面，充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症 疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学 合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾 病制定明确的行业标准，规范市场行为。 二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大 程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有２５种重疾定义完善扩展为２８种重度 疾病和３种轻度疾病，并适度扩展保障范围。 三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移 植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等８种疾病的保障范围，完善优 化了严重慢性肾衰竭等７种疾病定义。 按照新规范，重疾险保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增 了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎３种重度疾病；同时，对恶 性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症３种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应 的３种轻度疾病的定义，扩展了保障范围 同时，重疾险赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付 条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条 件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益 重疾险引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减 少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了 世界卫生组织（ＷＨＯ）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ）的恶性 肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（ＷＨＯ）《国际疾病分类肿 瘤学专辑》第三版（ＩＣＤ－Ｏ－３）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最 大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。 另外，重疾险描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“ 肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》 （ＪＲ／Ｔ ００８３－２０１３）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一， 消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。 银保监会人身险部副主任贾飙指出，重疾险是我国保险业一类重要的险种，疾病 定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心，银保监会将从监管角度对执行新规 范提出三方面要求：一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。 二是明确过渡期为发文之日起至２０２１年１月３１日，确保重大疾病保险新老规范 平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。 三是要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。 保险业协会会长邢炜表示，重疾定义修订成果的发布，是保险业贯彻习近平新时 代中国特色社会主义思想和党的十九大精神、落实“十四五”规划要求及服务金融供 给侧改革的重要举措，对推动行业回归保障本源、规范市场行为、保护消费者权益、 推动保险业高质量发展具有十分重要的意义。各保险公司在新规范实施后要进一步加 强行业自律，做好客户服务，确保业务平稳有序发展。同时，将继续加强与国家卫生 健康委、医师协会的合作，探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。 [32] \t