多次赔付重疾险定价低估？问题来了：这个羊毛你薅不薅

重疾险无疑是中国寿险市场话题性的险种，从２００７年友邦的重疾险风波倒逼 重疾险定义及使用规范的形成，到２０１５年新一轮费率市场化改革启动，重疾险步 入发展快车道，２０１７年之后更是跻身主流险企前五大畅销产品，也是近年来健康 险超高速增长的主要推手。 更重要的表现还来自市场端的消费者意识觉醒和真实需求，卖保险必谈重疾，堪 称买保险标配。 强烈的市场需求必然导致激烈的市场竞争，从不断下调费率的价格战，到名目各 样的保障责任，各公司各显神通，本文论述的多次赔付重疾险也属于市场竞争看点之 一。 当然，市场竞争卖点并不一定就是行业通行规则，汝之蜜糖彼之砒霜，本文意在 阐述多次赔付重疾险的定价及经营风险，为了镜鉴说明，作者还曾详述美国长期护理 保险的发展历程，详见《美国长护险巨亏，经营险企从１３０家骤降至１５家，带给 国内多次赔付重疾险这些启示（上篇）》。 本文虽然是一篇基于险企立场的专业文章，但对于业内读者及普通消费者的一个 值得回想的问题是：多次重疾这个羊毛你薅不薅？ 现代意义上重大疾病保险于１９８３年在南非问世。 １９８６年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大等国家和地区，并得到了 迅速发展。 １９９５年，我国内地市场引入了重大疾病保险，最初以定期附加险的形式登场 ，保障范围只有癌症、心梗、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重要器官移 植７种，重大疾病定义由保险公司自定，核保严格，平均保额较低。 １９９８年重疾险扩展到保障终身，且病种数增加到１０种或更多。由于医疗险 开发风险较大，难度较高，重疾险成为各保险公司力推的险种，保费收入占据健康保 险半壁江山。 ２００６年，消费者起诉友邦保险公司重疾险条款保死不保生事件，推动了２０ ０７年中国重大疾病保险疾病定义及使用规范的形成，至此我国重疾险进入规范有序 的发展阶段。 重疾规范出台后，仍然面临理赔严苛的困局，保险公司因此推出轻症来化解矛盾 。传统重疾险包含身故责任，保费较贵。 据笔者了解，中国最早开发多次赔付重疾险的公司是中信保诚人寿，２００９年 推出信诚附加多次额外给付长期重大疾病保险。２０１６年，弘康人寿借力互联网渠 道推出消费性纯重疾健康一生，不保身故，此后纯重疾产品的发展驶入快车道。 ２０１７年开始，中国内地多次赔付重疾险真正爆发，至今不过３年时间。２０ １６年以后的重疾险产品出新速度极快，让人眼花缭乱。但从保障责任来看，无非是 一些微调或者组合。 例如重疾保障病种设置多一点，轻症中症赔付比例提高一些，增加赔付次数，重 疾分组设置合理一点，比如增加恶性肿瘤，心肌梗塞，脑中风后遗症二次赔付，特定 疾病赔付，失能赔付，或设定某个年龄以前理赔保额增加，初次赔付后保额递增，最 后价格降低一点。 目前，重大疾病保险在中国已成为消费者首先考虑的险种，大多数保险公司都推 出了多次赔付重疾险，重疾险保费也在高速增长。但多次赔付重疾蕴含着更大的赔付 风险，而且部分多次赔付重疾险还附加了癌症二次赔付，有的产品保费甚至比单次赔 付重疾还便宜，这也意味着风险更大。 壹 多次赔付重疾险风险分析 ２０１９中国保险业风险评估报告数据显示，２０１８年中国健康险业务实现高 速增长，但面临多重挑战。 一是重疾险市场非理性竞争趋势显现，激进的产品定价叠加部分重疾发生率发生 变化、赔付支出攀升，加大经营亏损风险隐患； 二是核保和核赔两端面临的逆选择风险和欺诈风险增大； 三是健康险市场产品同质化现象严重、细分市场针对性不足、产品供需结构不匹 配，部分中小公司简单复制其他公司产品，经营能力和服务能力欠缺，为未来赔付埋 下风险隐患； 四是运营专业化水平低、专业人才储备不足。 重疾险新品保障功能的微调或者组合创新很实用，但都忽视了一个系统性风险。 如果整个行业的定价都错误，卖得越多只会亏损越大。 有人说我是杞人忧天。 “保险公司精算师不是吃白饭的，你能想到的，精算师怎么会想不到？” 我只能说，精算师对有充足数据和规律变化的预测都比较准，对缺乏足够数据或 者变化较大的问题，算命的预测比较准。 这个从美国长护险的定价就能明显看出，长护险推出时，谁也不会想到会有１０ 倍以上的亏损可能。 与单次赔付重疾险相比，多次赔付重疾险蕴含风险更大。 多次重疾产品风险更大原因如下：一是定价估计严重不足；二是赔付率的恶化； 三是预期寿命的不断增长；四是医疗水平的不断突破；五是保障期限多为终身，六是 监管政策的变化和被保险人理赔意识的觉醒。 一是定价估计严重不足 多次赔付重疾定价数据奇缺，国内才刚刚出现，定价依据都是国外或中国香港等 地的数据。 内地多次重疾真正爆发是从２０１７年开始，不过两三年时间，以前中国保险公 司理赔收集的数据没有涵盖多次重疾，借用其他地区再保险数据误差会比较大。就算 是自己有多年累积的理赔数据支持，也可能跟不上预期寿命增加和医疗技术进步的速 度。 行业内流传较广的是复联精算的数据，如表１所示，当然这个估计已经跟最新的 理赔数据有不小差距。 汉诺威再保险２０１９年秋季论坛的数据，恶性肿瘤，心肌梗塞和脑中风后遗症 三大病种占到理赔总数的９４％，比中国保险行业重疾表６４％的假设数值高出３０ 个百分点。甲状腺癌的高发居功至伟。 二是赔付率的恶化 三是预期寿命的不断增长 ２０１８年中国居民平均预期寿命为７７岁，香港澳门北京上海均超过８２岁。 按照目前预期寿命每３年增加１岁的趋势，到２０５０年预期寿命将达到８７岁，发 达地区超过９５岁也很常见。 理赔三大病种恶性肿瘤，急性心肌梗塞，脑中风后遗症发病率都将随着寿命的增 长而不断提高。８０岁之后，新的理赔病种大户老年痴呆症的患病率超过３０％。 可以预见，预期寿命增长将加剧重疾险赔付率的恶化，而且恶化率会直线上升。 四是医疗水平的不断突破 医疗水平的不断突破可能在下述方面增加重疾理赔率。 一是轻症，中症和重疾理赔率猛增，且理赔时间提前，豁免保费导致保险公司收 入减少。生物传感器，基因测序，恶性肿瘤，心脑血管疾病等疾病早期筛查技术的进 步会发现更多的早期重疾患者。 近日，媒体报道日本“一滴血测癌”技术２０２０年启动试验，可发现１３种癌 ，准确度９９％，检测价格只要１０００多元。如果真的推广，会对恶性肿瘤理赔造 成重大影响。检测高危患者会投保重疾险，保险公司却无法获取高危患者信息，逆选 择极其严重。 国家正在推行癌症早筛，甲状腺癌的高发就是行业重疾表意料之外的事。以后会 不会出现新的高发懒癌也未可知。 二是远程医疗，各种微创治疗和手术机器人的出现也使手术量大增，引起理赔率 增加。 恶性肿瘤患者生存率提高导致多次重疾理赔率增高。靶向药格列卫让慢性粒细胞 白血病患者成为可以长期带病生存的慢性病人，即使耐药还可以换二三代药物。小车 疗法ＣＡＲ－Ｔ更是有彻底治愈血液系统肿瘤的潜力，美国女孩Ｅｍｉｌｙ成为第一 位被小车疗法治愈的患者，且在实体肿瘤的治疗中也初见成效。 以靶向药和免疫疗法为代表的生物疗法将会极大的提高肿瘤患者的生存率。纳米 机器人也是彻底治愈肿瘤的途径之一。 目前，癌症５年生存率平均不过３３％，如果能提高到５０％就会导致癌症二次 理赔率增加５０％。 这不是幻想，美国现在总体癌症５年生存率为６６％。 三是生命支持技术，干细胞培育，人工器官和器官移植手术成熟导致多次重疾理 赔率增高。心脏起搏器，人工心脏，人工肝脏，人工肺，血液透析和灌流疗法让晚期 器官衰竭患者能完全康复或者生存更长时间。 干细胞研究不断突破，使用患者体细胞人工培育自体器官已略见雏形，联合３Ｄ 打印自体器官或将使人类摆脱器官移植供体稀缺和排斥反应两大难题。 自体器官培养成功的话，移植手术可能有１０倍以上的涨幅。因为现在制约移植 手术的主要因素是供体不足。 石炳毅在２０１８年中华医学会器官移植学年会上的报告数据显示，截止２０１ ８年８月末，我国已累计实现器官捐献１．９２万例，捐献大器官超过５．４万个。 目前，我国肾移植年逾万例，肝移植约５０００例，中国已经成为名副其实的器 官移植大国。但是肝、肾供体短缺问题仍然严峻，供需缺口仍然在扩大。以透析患者 为例，年均新加入透析人群超过５万人，而年移植例数才刚刚过万，供需比仍在持续 扩大。 四是重疾之间互相转化的关联性强，存在一炮多响可能。２５种法定重疾之间有 很多关联，罹患一种重疾后导致再患重疾的概率急剧升高。 现在定价数据中最高发的就是癌症二次赔付，未来深度昏迷将更加高发，一旦人 工器官成熟，重大器官移植病种将成为保险公司的噩梦。 五是医学技术进步导致死因谱和疾病谱发生巨大变化，以历史数据来预测未来趋 势非常困难。 虽然死因排名不能完全代表重大疾病患病率情况，但总体来说是正相关的。 ２０１７年的恶性肿瘤死亡率比１９５７年高４倍多，如果１９５７年就有重疾 险且按照当时的病种发病率定价，保险公司早就破产了。 法定２５种重疾患病率和理赔率也严重数据不符，恶性肿瘤一枝独秀。从居民两 周患病率数据可以更直观地看清楚重大疾病的变化趋势。 恶性肿瘤，糖尿病和高血压患病率的迅猛增长，会导致重疾理赔情况发生比较大 的增长。标化死亡率的下降不一定能说明患病率的下降，更多的是治疗效果变好，生 存寿命延长的原因。 总体来看，随着医学技术的进步，部分病种患病率和死亡率在下降，但整体发病 率却在上升。这是现代医学只注重治疗，不注重预防必然导致的结果。 五是保障期限多为终身 现在的重疾险以保终身为主，费率固定，没有可调整空间。当以上各方面进步导 致重疾赔付率持续恶化时保险公司只能承担损失。 单次重疾产品最多承担重疾理赔恶化一次的风险，多次重疾产品则要承担多次重 疾理赔的风险，这种风险一旦产生，很可能让保险公司赔穿甚至破产。 通用电气的长护险就是这样，没有估计到终身期限赔付的巨大风险，导致出现１ ０倍亏损。多次重疾产品刚开始时推出时比较谨慎，赔偿重疾两次为限，但宣传起来 不够诱人，又加到３次或４次，各家公司不断竞争加码，直到现在主流的多次重疾产 品赔付限定在６次。 某公司的产品号称理论上可以赔付重疾１０７次，一旦赔穿，估计保障基金都救 不了。不过它的总风险真不大，还不如不分组二次重疾赔付概率大。 六是监管法律政策影响和被保险人理赔意识觉醒 首先，新的行业重疾标准明年可能出台，原有保单的重疾标准是否同步更新也是 问题。因为中国的保险法律一般是保障消费者的利益为先，当出现行业重疾新旧两个 版本规定不一，哪种规定对消费者更有利，法庭裁定时多适用此种规定。 果真如此，将会加大保险公司的赔付风险。尤其是现在理赔条件苛刻的病种风险 更高。可以看到达到约定条件后理赔的１５种重大疾病理赔条件都比较苛刻。 其次，实施手术后理赔的除了重大器官移植术，其他４种都是以格式条款限定了 被保险人选择合理治疗方式的权利。随着医学技术的进步，各种微创和介入疗法等将 取得与传统开胸手术相同甚至更好的效果。保险公司以保险合同格式条款限定被保险 人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。 ２０１５年１２月，《最高人民法院公报》发布保险纠纷案件审判指导案例，确 立了该类保险纠纷最新的司法指导标准，被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗 方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保 险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。 如果被保险人都了解这个知识，很多轻症和中症将变成重疾理赔，加大重疾赔付 风险。 再次，急性心肌梗塞和脑中风发病率很高，总数超过恶性肿瘤，但理赔率较低。 理赔数量只有癌症的２５％。这意味着只有不到２５％的心梗和脑中风后遗症患者得 到理赔。 心肌梗塞理赔率不高，原因是有部分人没有及时就诊，症状不典型，或急性期死 亡导致没有复查心功能的机会。 笔者一直有个疑问，心肌梗塞应该属于确诊即赔的重疾，行业重疾标准前三条就 是这样规定的。满足典型临床表现，心电图检查异常，心肌酶肌钙蛋白检查结果升高 有临床意义就可以确诊。 临床上心肌梗塞分为典型和不典型两种，不典型患者难以满足四选三条件，导致 得不到赔付或者只能赔付轻症。 但依据《健康保险管理办法》第二十一条规定，健康保险合同生效后，被保险人 根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定 不符为理由拒绝给付保险金。 也就是说只要被医生诊断为急性心肌梗塞的患者，都应该得到重疾赔付。 脑中风后遗症理赔率不高，是限定了１８０天的等待期和后遗症要求。很多轻度 中风患者功能恢复良好，重度中风患者可能等不到１８０天就死亡。随着技术进步， 预期寿命延长，老年人发生再度中风或者瘫痪，失能，痴呆的几率大增，也会导致相 关重疾理赔率迅猛增加。 现在心肌梗塞和脑中风的存活率有了明显的改善。急性心肌梗塞病死率由过去的 ３０％，减少到现在的４％左右，五年生存率约９３％。脑中风患者１年病死率１５ ％，致死／残疾率３３％左右，五年生存率约５１％。 最后如果被保险人理赔意识觉醒，光急性心肌梗塞确诊赔付就会导致赔付率大增 。脑中风患者急性期因昏迷在ＩＣＵ接受生命支持治疗，度过９６Ｈ深度昏迷拿到重 疾赔付的可能性也很大。还用限定开胸开颅的手术理赔也会大增。 相比通用电气在长护险上高达１０００％的亏损，现有的多次赔付重疾最多赔８ ８０％，当然能拿到８次重疾赔偿的人微乎其微，但分析多次重疾定价的量化分析能 更清楚的发现定价存在问题。 贰 多次重疾产品定价风险分析 重疾定价的影响因素较多，如死亡率，重疾发生率，退保率，佣金和管理费用， 投资收益率，风险贴现率，税负和利润率等。 衡量保险产品盈利能力的指标是新业务价值率。 新业务价值率＝新业务价值／新业务保费。 新业务价值是指评估日前一年的新业务预期产生的现金流中股东利益的现值。 以长期保障型产品平安福为例，２０１９年上半年新业务价值率高达９７．３％ ，这说明平安福卖出一张新保单１万元，按１１％折现率折现的新业务价值就有９７ ３０元。 如果定价假设与实际情况不符，产品盈利能力会出现何种变化，这个可以看改变 定价假设的敏感性分析结果如何改变。 看中国平安２０１９半年报的数据，死亡、疾病和意外等发生率上升１０％，一 年新业务价值下降８．３％。 长期保障型产品新业务价值中死差和费差占比为７６．５％，利差占比２３．５ ％。 数据来源：中国人寿２０１３年全球开放日材料，国泰君安证券研究。 按照日本寿险业死差和费差比例估计，假设费差占比为１６．５％，死差占比为 ６０％，死亡率增加１０％导致新业务价值按死差下降６％，但实际下降８．３％。 这说明死差减少导致新业务价值下降的速度更快，原因是死差减少，导致准备金 增加，赔付增加，费差减少，利差减少。 假设死亡率增加１０％（死亡率理解为死亡率和重疾率）和平安新业务价值下降 ８．３％两者呈线性关系（实际新业务价值下降速度更快），从上表可以看出，死亡 率增长到基准值的２．３倍，才出现亏损，这说明平安产品的定价较高，护城河明显 。 但是激进定价的重疾险产品结局就不同了。 以复星单次重疾为例，同等保障价格只有平安的６０％，这说明当死亡率增长到 基准值的１．８倍，复星产品将出现亏损。因为这时的新业务价值率还不到４０％， 如果把价格降低４０％，相当于把新业务价值４０％都去掉，新业务价值为负。 信泰多次重疾的死亡率假设是平安的１２０％（根据定价数据估计），价格是平 安的７２％，死亡率为１２０％对应的平安新业务价值率为８３．４％，再加上价格 因素，信泰多次重疾对应的价格是平安的６０％，与复兴相近。 但信泰多次重疾死亡率增加到１．５倍就会出现亏损，因为信泰产品的死亡率定 价就是平安的１．２倍（单次重疾１倍＋多次重疾０．２倍），如果平安死亡率再增 加５０％，信泰实际死亡率增加值为１．５＊１．２＝１．８倍。此时对应的新业务 价值率不足４０％。 ２００３－２０１８年，平安的投资收益率平均为５．３％，与新业务价值估计 值５％相差不大，在目前的投资框架限定下，以后获得更高收益的机会也不大。银保 监会将年金险的预定利率从４．０２５降低到３．５，也是看到了利率长期下行的风 险。 平安２０１９半年报显示，投资收益率每年减少５０个基点，新业务价值减少１ ０％左右。如果投资收益减少５０个基点，叠加死亡率上升１．４倍，信泰多次重疾 将产生亏损。 重疾发生率恶化５０％容易达到吗？ 根据中再《恶性肿瘤发生率趋势：行业研究》数据，２００６年以来，重疾赔付 率持续恶化。其中，女性重疾赔付率平均每年恶化４．５％，为十年前的１．５５倍 ；男性平均每年恶化１．８％，为１０年前的１．２倍。 未来，随着医学技术进步，每个人大概率会有获得二次重疾甚至多次重疾的理赔 机会。笔者认为，一些保险公司对多次赔付重疾险的定价出现了严重的低估，购买多 次赔付重疾是在跟保险公司对赌。 现在不是喊狼来了，而是狼已经来了！ [32] \t