险企理赔报告：最高赔案赔８７０万　重疾呈现年轻化趋势

买保险，最关心的问题就是能不能获得赔付，理赔是检验保险好不好的标准。 大众认知中“保险这也不赔，那也不赔”到底是不是真的？保险到底赔给了哪些 人？近期，各保险公司半年理赔报告已经陆续发布，小记整理了近３０家理赔报告， 希望借助数据揭开保险理赔的面纱。 上半年２６家保险公司赔付６０６亿 小记累计统计了２６家保险公司的理赔数据，包括了国寿、平安、太保、新华、 泰康、太平等头部公司，这些公司市场份额占比超过８０％。 ２０２０上半年这些保险公司共赔出去６０６亿元；理赔金额超１００亿的有两 家，中国人寿以２１０亿的理赔额位居第一，中国平安以１５１亿位列第二。 理赔件数分布上，中国人寿、中国平安、人寿保险、太保寿险、新华保险分别位 列前五，均超过１００万件。 最高赔案为８７０万 各保险公司公布的十大理赔案中，因为身故和重疾而理赔的金额最多。 其中，数额最大的理赔案为太平人寿因意外身故产生的８７０万理赔案件。意外 险是众多险种中杠杆最高的，只要很少的保费转移意外风险，在人群中接受度高。 重疾险理赔中，甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、冠心病、脑中风、心肌梗塞占据主流 。比如，华夏人寿理赔报告显示，恶性肿瘤占公司重疾理赔金额的７６．６８％，轻 症赔付前三的是原位癌、冠心病、轻微脑中风，在行业内具有一定代表性。 近年，随着医疗保险销售增加，医疗险的理赔支出比例也越来越高了。比如东吴 人寿、吉祥人寿，理赔金额９５％以上都是医疗险支出。其中，东吴人寿医疗险支出 前三依次是呼吸道疾病、妇科疾病、高血压。 险种分布上，医疗险的理赔件数占比最高通常在５０％～９０％之间；理赔金额 占比上，各险企重疾险理赔金额占比超一半。 获赔率９５％以上，理赔时效２天 过去我们常听到，保险是“这也不赔，那也不赔”，现实情况如何？ 根据已公布的半年理赔数据，大小保险公司的获赔率均在９５％以上。是否真的 如此？ 保险公司获赔率的定义为，在评价区间内，实际获赔的案件数除以已结赔案的件 数，这个指标反映的是已结赔案中实际获赔的比例。 保险理赔步骤大致是，客户报案后，保险公司接案、立案、初审、调查、核定、 复核、审批、结案归档。保险公司的赔案己结案，说明赔偿范围、金额已经确定，并 已经进行赔付，案件处理完毕。 虽然客户在当期提出理赔申请，未必都能在当期间结案，但是拉长周期看，理赔 申请能获得赔付的占比还是很高的。 这个结果似乎与很多人的体验不一样。从数据看，拒赔率确实并不高，经过这么 多年发展，保险理赔的标准其实是明确的，拒赔案件最常规的理由，是客户在购买产 品时没有将身体状况如实告知。 数据显示，理赔时效基本在２天以内，这也与很多人的体验不符。有过理赔经验 的人，实际感觉可能需要十天半个月，这是为什么？ 这里要普及两个概念： 理赔申请支付时效：从保险公司收齐理赔资料起，到实际支付赔款的时间； 理赔出险支付时效：从客户出险日起，到实际支付赔款的时间。 保险公司统计的理赔时效是“申请支付时效”，也就是从资料收集齐全才开始算 。 而消费者感知的日期大多数是从出险日开始计算，还要经历医院治疗、准备理赔 资料、保险公司理赔调查等一系列流程，需要的时间就会相对长一些。 我国《保险法》规定，核定理赔结果不能超过３０天，出具结果后，必须在１０ 天内赔付理赔金。 重疾出现年轻化趋势，女性高于男性 理赔报告还揭示了一些值得警惕的现象：重疾险呈现年轻化趋势。４１－６０岁 年龄段占重疾险理赔的６０％多，且３１－４０岁的出险人群比重逐年加大。 从各险种赔付年龄来看，处于３０岁到６０岁之间的家庭支柱，是意外伤害、重 大疾病、身故风险高发的“重灾区”。 在恶性肿瘤赔案分布上，男性五种高发重疾依然是肺癌、冠心病、肝癌、甲状腺 癌和胃癌，女性高发重疾依然为乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、宫颈癌和肠癌。 女性的重疾率高于男性。甲状腺癌作为男性和女性中已经成为首要风险因素；而 随着重疾险的重新修订，甲状腺癌将被列入轻型疾病类目。阳光人寿数据显示：身故 理赔案件中，疾病身故占比身故理赔案件的四分之三，男性身故发生率高于女性。 件均赔付普遍不高 按照我国现有医疗水平以及价格，通常确诊重大疾病后，疾病治疗和康复费用平 均在３０—５０万元左右。 但已公布数据中，仅有信美相互的身故平均赔付在５０万以上；上海人寿２０２ ０上半年身故案件件均赔付２３．０６万，瑞泰人寿重疾赔付金额在２０万以下的客 户占比７１％，复星保德信身故平均保额１０万以下，长城人寿重疾保额在１０万以 下的占８０％；太保寿险的重疾件均赔付仅为５．２万。这些赔付，相比患病后昂贵 的医疗费，缺口仍然比较大。 疫情期间，不少保险公司将新冠肺炎纳入理赔范围，在上半年有些人获得了赔付 。 太保寿险新冠肺炎赔付９８８．２万，人保寿险新冠肺炎赔付１０９４．６３万 ，长城人寿新冠状肺炎赔付１３４．９１万，新华保险为客户赔付疫情相关责任１１ ９８万，太平人寿新冠赔付３３７万。 [32] \t