宿州市医保局“四化”模式 落实落细医药价格监管

一、“制度化”规范价格执行情况 一是建立医药价格定期联合巡查制度, 加强事中事后监管。巡查的主要内容有“医疗机构价格内部管理情况、医疗服务价格政策执行情况、医用材料价格政策执行情况、医保政策执行情况、诊疗行为、药品医用材料使用情况、医院费用控制情况和家庭医生签约服务收费情况”等。二是完善医疗服务价格监测指标报告制度, 加强动态监督监管。各县、区医疗保障局完善本区域内的价格监测指标报告制度,实现对市、县(区)、基层和社会办定点医疗机构报告对象的全覆盖，建立完善实时动态监测监管机制 。三是建立完善医疗机构医药价格内部管理制度, 规范医疗机构医药价格。医疗机构设置价格管理科室,配各专、兼职价格管理人员,贯彻落实政府医药价格政策,协调、规范，监督本单位医药价格行为,受理、处理有关价格举报。同时规范医疗机构内部调、定价程序，建立落实医药价格公示制度，建立费用清单制度，建立医疗机构价格政策执行情况报告制度。 二、“常态化”掌握价格动态情况 从监测对象、监测指标、监测时间等三个方面进行常态化监测。市医疗保障局选择的定期报告对象为市属三级公立医疗机构；县（区）医疗保障局选择的定期报告对象为县、区人民医院1家、中医院1家，社区卫生服务中心1家、乡镇卫生院不低于2家、社会办定点医疗机构2家。重点监测价格政策执行、医院运行管理、医疗费用控制等指标，价格政策执行情况监测指标，医疗机构运行管理监测指标，医疗费用控制监测指标等。 三、“专业化”督查价格执行情况 通过随机抽查医疗机构部分医疗服务项目，监测价格政策执行情况。在各县（区）医疗保障局自查的基础上，2020年4月9日至4月13日组成两个专家组，对3家市属公立医疗机构、11个各县（区）县域医共体牵头医疗机构和10个基层公立医疗机构的DR、CT的免收胶片费用政策执行情况进行了专项督查。对在专项督查中发现的6家公立医疗机构有违规收取DR、CT胶片费用情况，及时予以纠正，依规处理。 四是“智能化”监测指标异常情况 通过医疗机构HIS系统实时抓取的数据信息和医药价格监测指标年度报告中发现的异常情况，举一反三、深挖严查，切实减少医保基金不合理支出。例如在泗县XX医院报送医药价格监测指标年度报告信息中发现，该院2019年一级护理业务量为100193日，二级护理业务量为38950日，三级护理量为1382日，与分级护理标准要求差距较大。针对监测报告信息中发现的异常情况，立即安排属地医保部门抽取部分患者病历，仔细审核医嘱，确认患者病情及信息，对核实的违规行为要求举一反三、自查自纠、立行立改，确保患者利益不受损失，切实减少医保基金不合理支出，持续维护医保基金安全。 [19] \t