保险业助力医改程度需再加把力

积极发展商业健康保险，建成多层次医疗保障制度体系是近年来医改的重要追求和目标。随着公众社会保障意识的提升以及保险业回归保障、向高质量发展转型取得一定成效，对商业保险特别是健康险的需求持续增加。与之相对的，对医疗服务的“刚性”需求逐渐引发医疗开支持续上升的压力，作为医疗服务的支付方，除了个人自费或社会医疗保险支付外，商业保险的重要性开始日益显现。 多年来，医疗资源倾斜严重、医疗诊治效率低、个人医疗费用支出负担较重等问题较为突出，在助力医改、提升医保治理现代化水平中，商业保险可以有效缓解上述难题，进一步深化改革。 数据显示，我国非公立医院在全国医疗机构占比已超过1/2，但诊疗量、服务量仅有1/5左右。国家层面鼓励社会办医的文件持续出台，但患者集中度过高这一现象仍未改变。一方面，部分私立医院未被纳入医保报销，阻挡部分患者就医步伐；另一方面，公众对私立医院医疗资源的不信任也造成了公立医院排队人数过多的现象。对此，保险机构自2016年起一直在作出尝试。例如，阳光、泰康、前海人寿等机构设有自己的医院；平安开发“平安好医生”健康管理应用程序，同时，平安还参与制药、售药环节，通过旗下子公司投资美年、慈铭等健康体检机构；中国人寿通过注资公立医院、康健医疗等项目参与医疗改革。 除此之外，不少患者认为看病负担较重主要原因是个人支付比例过高，而当前已有多家保险公司与公立医院、地方政府建立联系，通过医保直付体系，保险公司先行垫付医疗费或第一时间报销，以改善患者的看病贵问题。 尽管保险业在助力医改方面做出了一定的成绩，但上述多个保险机构发展较好的项目仍存在诸多局限，主要问题集中于保险机构与医疗机构、政府的连接不够强；公众对医保、社保、养老保险的依赖程度较高，健康保障意识有待进一步觉醒；保险公司没有深度参与到医改中，对医疗相关器械、药品等无话语权等众多方面。 对此，保险机构最需解决的问题一是信息孤岛，二是保险公司的议价能力。 一方面，由于医保经办管理机构和医疗机构拒绝开放基本医保信息系统接口，保险机构难以获取参保患者完整医疗数据；另一方面，目前商业保险机构仅参与大病保险经办，在基本医保领域参与程度仍较低，仅大病保险费用段的审核难以有效起到控费作用。这就导致目前商业保险机构根本难以参与到医疗管理中，无法对医疗机构的医疗行为和医疗费用进行有效管控。保险公司关于精算、风险管理方面的专业技术优势也没有被完全发挥出来。因此，推进社保和商业保险机构信息系统的互联互通，实现患者基本医保参保信息、诊疗信息、费用结算信息等的及时共享，使商业保险机构能够更好地进行医疗费用审核和风险管控需进一步加快。 同样，针对医保有部分药品和治疗不能覆盖等问题，商业保险可做的更多。在保险机构开发覆盖创新药物和诊疗方式的同时，监管部门更需明确鼓励和支持商业保险积极承接和补充基本医保范围内个人自付部分，如针对门诊及住院费用起付线以下及封顶线以上部分，药品及诊疗项目政策范围内自付部分等进行产品及服务的开发、研究。 同时，提升医药、医疗器械的议价能力也是保险公司需要在医疗布局方面需进一步加强的。近期，为更好助力医改、加深保险业在医养产业方面布局，保险机构对医疗药品、医疗器械和检查检验服务也进行了升级探索。不久前，国药控股、腾讯微保以及上海壹树医疗三方签署战略合作协议，通过建立药品购买、药品配送、药品折扣、惠民保险以及患者健康管理服务的完整健康服务链条，打造健康生态圈，推动健康领域的业务发展。可以说，保险机构正在持续加深与医药及医疗器械方面的合作，探索更好的“医疗+保险”“医药+保险”模式。 [32] \t