依托数据分析让保险欺诈行为现原形

没有就医却有一叠就诊发票？化验单上医生签名还是手写伪造？近日，在某省部 分地区，出现了持有伪造发票向保险公司索赔的情况。对此恶意骗保行为，已有部分 保险公司向当地公安局报案。律师认为，投保人、被保险人或受益人提交虚假材料申 请理赔保险金的行为，已涉嫌保险欺诈行为或保险诈骗罪。 一直以来，伪造单据骗保、Ｐ图骗保、高额索赔等涉嫌保险诈骗的行为屡治不绝 ，这也是监管部门严惩的重点。如何利用高科技手段为保险风控服务，直击保险欺诈 这一行业风控痛点，已是当前推动保险业健康发展需解决的一个重要难题。 一个月前，一起不合常理的人身意外险赔付案件在大数据面前上演了“现形记” ——轻微摔伤的门诊费用超出了５０００元，与以往同类赔付案件相比，费用高出一 大截。当众安理赔风控系统感知到异常后，经理赔专家进一步核查发现，虽然发票、 化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据一应俱全，但报告中的医生签名 还是漏出了马脚。 在保险人提交的检查报告单中，医生签名签章处并不是常规的医生盖章，而是“ 手写体”，经过理赔专家核定，这是通过修图方式伪造的化验单。理赔核保的过程就 是通过对细节的反复推敲发现问题。在进一步对发票、影像报告等材料细节处核验的 过程中，也发现包括超声波影像报告日期不符、门诊票据疑似色差等细节问题。 单据是伪造的，但提交的材料却很完备。经过众安保险反欺诈专家判断，骗保人 绝非首次作案，应该是“老司机”，也不排除团伙作案的可能性。随后，在对同期发 生的相似案件进行了复核，发现多份影像报告的签名处存在有相似的ＰＳ痕迹，影像 报告中也有大量雷同。 回溯整个案件流程，这批保险人提交的材料齐全，类型相似，同时也按照保险公 司理赔环节在报案后迅速提交材料。按照惯例，短时间内这样“完备”的操作并非个 人所为，众安保险在将相关数据进一步分析和汇总后，做出了并案拒付处理，后续将 移交司法部门。 今年２月，部分渠道航意航延组合险赔付率异常增高，个别账户存在大量异常保 险赔付。用户人在外地，但是频繁购买不同地区飞往特定机场的航班和延误险，而且 都是通过同一家航空公司购买。众安保险理赔人员发现，这并不是简单的巧合。随着 调查深入，利用技术手段发现了账户之间存在资金联系，疑似为同一团伙所为。 据介绍，当月，警方以诈骗罪立案，抓获犯罪嫌疑人滕某等两人，认定涉案金额 超过３０万余元。此后，众安保险第一时间启动沟通追偿事宜，目前已成功追回全部 款项。 除了航班延误险，也有不法分子盯上了几十元的退货运费险。 ２０１９年８月，众安保险在业务梳理时发现大件退运险产品赔付率异常。经过 对相关数据分析，梳理出了一批包括商家和个人账户在内的涉案账户，疑似为同一团 伙掌握。据悉，黑产团伙通过虚假ＩＰ地址进行交易，虚假发货后再申请退款，从而 获得保险赔款。 众安保险于２０１９年１０月向嫌疑人所在地深圳市公安局报案。警方经过数据 研判，掌握了该团伙的架构、成员身份、资金流动情况及嫌疑人活动轨迹等重要信息 ，于２０１９年１１月抓获涉案成员１５人，认定涉案金额超过２７０万元。 众安保险相关负责人表示，对于欺诈行为，不论金额大小，公司始终坚持“零容 忍”。“众安保险将继续与各渠道方保持密切沟通，全力配合公安机关对黑产进行打 击，净化保险行业环境，持续为用户提供有温度有价值的保险服务”。 造假骗保行为扰乱正常的保险市场秩序，也侵害了广大保险消费者的利益。保险 消费者出险向保险公司索赔，应提供真实合法的理赔依据。如果编造、伪造虚假证明 材料，即涉嫌保险欺诈，将承担相应的法律责任。 目前，政府和企业携手加强打击骗保行为，如众安保险发起专项反欺诈行动，向 骗保行为“亮剑”，通过人工智能、大数据强化风控系统，精准识别骗保行为，并配 合支持公安系统进行反欺诈专项治理，共同打假。 长期关注保险行业的上海原本律师事务所律师孙伟向记者表示，保险公司在理赔 过程中发现部分投保人、被保险人或受益人提交的理赔材料存在伪造医疗票证及诊疗 报告的情况，投保人、被保险人或受益人提交虚假材料申请理赔保险金属于保险欺诈 行为，严重者甚至可能构成保险诈骗罪，将面临刑事处罚。 根据《中华人民共和国保险法》第二十七条规定，投保人、被保险人或受益人存 在谎称发生保险事故提出赔偿请求，或伪造、变造有关证明、资料或其他证据，编造 事故原因或夸大损失程度等行为之一，行为人应当向保险人退回保险金或承担赔偿责 任。 同时，律师也提醒广大保险消费者，骗保行为严重侵犯了国家保险制度，扰乱了 保险市场的正常经营秩序，违背了保险的诚实信用原则。保险公司也应将涉嫌保险诈 骗罪的相关人员证据材料及时报送公安机关，打击保险诈骗的犯罪行为，切实维护自 身的合法权益，保障保险行业正常的经营秩序。 [32] \t