银保监会规范健康管理服务　健康险逐步实现“保障＋服务”全面发展

自“健康中国２０３０”战略提出以来，保险业紧抓机遇，不断创新多元化健康 保险产品。如何在做好产品保障的同时，使保险服务端“锦上添花”一直是业界讨论 的焦点。健康管理被认为是提升城乡居民健康素质的必要路径，也是健康险“保障＋ 服务”全面发展的必然趋势。 《金融时报》记者从业内获悉，为落实２０１９年新修订的《健康保险管理办法 》，银保监会人身险部近日又起草了《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求 意见稿）》（以下简称《意见稿》），向行业公开征求意见。《意见稿》不仅明确了 保险公司开展健康管理服务的负面清单，同时还就如何规范业务运行和强化监督管理 提出了具体要求。持续推进保险健康管理的规范化发展为参与医疗控费、缓解医保负 担奠定了坚实基础。 明确服务“禁地”与定价标准 健康险要充分发挥“保障＋服务”功能，服务中的健康管理是重要一环。此次《 意见稿》将保险公司提供的健康管理服务定义为：对客户健康进行监测、分析和评估 ，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康 体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、健康教育等。 同时，健康管理服务的七项负面清单也被明确提出，即保险公司不得开展的服务 包括：属于医疗机构执业许可范围内的服务；安全性不确切或明确存在安全性问题； 涉及伦理风险或存在伦理问题；未经询证医学证实的技术和方法或已被证实无效的技 术和方法；无法客观评价或结果不可靠的检测方法；与客户健康需求明显不相关联的 服务；其他不适合开展的服务。另外，在提供健康管理服务过程中，保险公司获取客 户健康数据时应当获得客户授权同意；未经客户授权不得泄露客户个人信息或任何健 康数据，依法保证数据安全和保护个人隐私。 健康管理服务的定价合理性也是监管机构关注的重点。新版《健康保险管理办法 》增加了“健康管理服务与合作”章节，提出“保险公司可以将健康保险产品与健康 管理服务相结合”，并将健康管理服务成本在健康保险产品中的占比从１０％提升至 ２０％。此次《意见稿》补充到，保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任 条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的２０％，并应在条款中明确健康管理服务 的具体内容，同时在精算报告中说明其定价依据。对于单独提供健康管理服务的情况 ，应签订健康管理服务合同并明确注明服务内容和服务价格。 一位寿险公司的产品精算师对《金融时报》记者表示，传统健康险产品只考虑承 保风险因素，２０％的比例给了产品与管理结合更大的空间，保险公司可以在平台上 为客户提供更丰富的服务，这其实也给公司管理提出了更高要求。因此在规范业务运 行方面，《意见稿》指出，保险公司应建立健康管理服务信息系统，实现客户健康信 息变化和健康管理服务的记录和管理功能，健康管理服务信息应实现与保险公司客户 投保、理赔等信息的共享。 保险健康管理存在供需矛盾 作为典型的保障型险种，健康险不仅受到民众热捧，似乎也成为保险公司向高质 量发展转型的“符号”之一。数据显示，２０２０年一季度，健康险保费收入２６４ １亿元，同比增长２１．６％，赔付支出５４１亿元，同比增长７．３％，长期健康 险风险准备金累计接近１．３万亿元。健康险在满足人民群众多层次、多样化的健康 保障需求方面发挥了积极作用。 在健康管理布局上，近年来保险业探索成果初显。比如，中国平安打造了“保险 保障＋就医康复＋健康管理”的健康服务体系。在健康管理方面，该公司通过奖励机 制培养客户运动习惯，积极介入前端健康管理，变革了传统保险的事后补偿机制。再 如，泰康保险集团在全国布局大型医养融合养老社区、医疗中心，构建专科医疗体系 ，并通过投资医疗、治疗、人工智能、制药、医疗器械和健康大数据企业，打造大健 康产业生态体系。 得益于国家政策支持，保险健康管理的发展速度和价值无可厚非，但也不可否认 市场仍然存在一些问题。国信证券分析师王剑认为，现有健康险产品的设计难以进入 客户健康管理的全生命周期，同质化产品无法满足客户的个性化健康服务需求。此外 ，多数健康管理服务主要定位为促进销售、附加服务。“如常见的健康咨询占据绝大 部分，包括健康资讯推送、线上咨询、健康问卷等，但此类健康管理服务主要为了帮 助代理人达成销售任务和获取客户，难以帮助消费者获得最佳健康效益。”部分健康 险附加的健康管理服务与保险脱节，境外救援、海外就诊一类的服务由于频次较低， 消费者不太认可。 现存的另一个关键问题则是健康管理服务的覆盖面比较窄。目前绝大部分健康险 的承保年龄不超过６５岁，５０岁年龄以上保费已经高至消费者很难承受。以保障属 性强的重疾险为例，５０岁以下年龄段的客户占比高达９０％以上。而５０岁以上对 健康管理服务需求更为强烈的人群却得不到满足，供给与需求错位情况突出。 切入医疗体系填补健康需求 健康险是人身险和财产险公司都可以经营的险种，只不过人身险公司可以经营各 种类型的健康险产品，而财产险公司一般只能经营一年期及以下的产品。业内普遍认 为，随着健康险市场竞争加剧，多家公司已经另辟蹊径，在责任范围与费率上进行比 拼，预计未来将逐步过渡到健康管理服务的竞争，其发展方向包括对特定人群和非标 准体的承保、重症慢病化管理等。 在今年全国两会上，全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤在提案中谈到 ，目前我国医疗卫生服务体系碎片化问题比较突出。公共卫生机构、医疗机构、社会 商业健康管理机构分工协作机制不健全，居民在不同机构接受服务时，其生活方式、 疾病诊疗等健康数据无法共享，健康数据也缺乏系统化追踪，难以应对日益严重的慢 病高发问题。他建议，采用健康管理结合商业保险模式缓解医保负担，以政府购买服 务的形式为居民提供健康保险和健康管理双重保障；构建居民健康数据共享平台，加 强居民电子健康档案、电子病历等基础数据库与健康数据监测、健康体检、膳食调查 等外部数据源的对接，逐步实现全人群全生命周期的健康大数据管理，优化健康服务 体系。 健康管理在健康险特别是医疗险中理应发挥更大作用。除去新版《健康保险管理 办法》明确的“长期医疗险可以进行费率调整”为保险公司产品创新松绑外，缓解医 疗费用上升所导致健康险赔付率上涨的另一有效措施就是，在健康险保障过程中提升 健康管理服务的质效。尤其是在病程管理领域，通过对疾病演变过程的干预与管理， 一方面客户可受益于健康服务，增加客户粘性；另一方面，保险公司可以控制赔付率 ，减轻医疗保障体系支出压力，缓解“看病难”问题。 对于保险公司来说，未来健康险最佳的发展模式一定是通过发展医疗险，深入医 疗体系，成为重要的医疗支付方，真正在医疗体系中拥有话语权才能获得风控能力。 虽然切入医疗付费核心体系不是保险业单独说了算，还要取决于整个社会的医疗体制 ，但保险健康管理的规范和完善一定可以更好满足人们对于健康保障的多样化需求。 [32] \t