全国监测哨点确立，对药物滥用重拳出击

10月27日，国家药监局发布《国家药监局综合司关于公布国家药物滥用监测哨点(医疗机构）的通知》(以下简称《通知》)，提出为进一步加强药物滥用监测工作，完善药物滥用监测体系，经组织专家审评，遴选确定北京大学第六医院等100家医疗机构作为国家药物滥用监测哨点(医疗机构)。 近年来，药物滥用问题越来越引起全世界的重视，因为其不但对公共卫生造成很大危害，同时也是影响社会安全的重要因素。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者死于不合理用药。不合理用药的现象在我国也是普遍存在的。有14个省的医疗用药品滥用/使用率大于全国平均滥用/使用率(4.0%)。内蒙古、陕西、海南3省/区的滥用/使用率大于10.0%。此外，像抗生素、辅助用药在我国也是屡见不鲜。一位医药分析师在接受媒体采访时曾表示，“辅助用药滥用在我国早已是普遍现象，在一些医院，辅助用药占医院用药的比例高达60%-70%，在一些药品销售排行榜上，前十名中就有很大比例是辅助用药。”而据人民网报道，中国抗生素人均年消费量在138克左右，这一数字是美国的十倍。中国是全球抗生素滥用最严重的国家。抗生素滥用已经成为我国十分严峻的问题。 特邀嘉宾 王亮，河南药谷医药科技有限公司总经理 沈明，安徽海王医药集团事业部销售总监 骆永超，河南医药精英俱乐部会长 重点整治有所好转 滥用还需彻底改善 医药观察家：据了解，2019年2月，央视《焦点访谈》栏目播出《辅助用药：从滥用到规矩用》，直指“辅助用药的乱用甚至是滥用，加重了患者负担，也增加了医保开支”，揭开了国家层面整治药物滥用的大幕。据您观察，经过这段时间的重点整治，目前国内药物滥用的情况，尤其是辅助用药和抗生素的滥用是否有所改善？ 沈明：从我观察到的情况看，情况有所好转。某些辅助用药，特别是曾经用量惊人的几个“神药”，有的被停用，有的被限用，终于走下神坛；抗生素的使用，无论临床使用的品种数，还是处方的量，都明显下降。 骆永超：据我所知，这方面虽然没有办法比对到具体的数据，但从实际的业务层面和从业感知方面，辅助用药和抗生素的滥用的问题已经得到很大的改善，因为没有具体的数据作为佐证，不能准确的判断出改善的比例到底有多大。在实际的治理层面，对于辅助用药和抗生素的滥用监管已经成为医疗机构和行业监管机构的常态化工作，无论是国家版重点监控品种目录的制定出台落地实施，还是各省各区域甚至各个医疗机构都制定实施了较为严格的监管措施并且得到了有效的执行。 王亮：从这两年的国家频繁出台的抗生素限制使用政策，以及辅助用药招投标环节的限制和规范使用意见，在一定程度上使得临床的大范围和高比例的辅助用药和抗生素过量使用得到一定的遏制，但是由于受到利益等方面的影响，还没有彻底得到改善！ 医药观察家：据了解，早在2017年2月，国务院就印发《“十三五”国家药品安全规划》，要求进一步完善药物滥用监测工作机制，拓宽药物滥用监测覆盖面，建立国家药物滥用监测哨点，多省也开始跟进药物滥用监测哨点建设，出台相关政策针对药物滥用现象进行整治。现在十三五即将谢幕，国家对于药物滥用方面的整治措施是否达到了预期的成效？ 骆永超：虽然不能说是达到了预期的目标，但确实收到了很大的成效。并且，对于药物滥用的问题，也不仅仅是药物滥用的监测，以及一个两个监测哨点建设的问题。从另一个角度来说，对于目前临床医疗机构滥用较为常见的抗生素和辅助用药，其实在招标采购层面，尤其是国家重点推进的国家集采和省级集采某种程度上起到的作用更大。 这同时也说明，对于药物滥用的问题而言，其本质的改变需要更为系统和长期的治理，也需要解决一些系统性的体制上的问题。如果不能整体地进行解决的话，很难说长期的治理效果是否能够达到目标，反而可能出现“按下葫芦起了瓢”的情况。 沈明：应该来说，在十三五即将谢幕的当下，国家对于药物滥用方面的整治措施基本达到了预期的成效。 王亮：据我所知，国家对于药物滥用方面的整治确实达到了一定的成效，不过距离预期的目标还有很大差距。药物滥用的问题虽然受到了一定的遏制，但并没有被彻底解决。 哨点合理性待提高 细则应完善到奖惩 医药观察家：《通知》所提到的监测哨点名单，涵盖全国100家医疗机构，基本上每个省市区都进行了平均覆盖。在您看来，哨点机构的选择是否合理？呈现了怎样的特点？能否广泛覆盖到位，切实查察药物滥用情况？ 骆永超：这项工作的推进落实一定是一个长期的系统的体制性的问题，这是中国整体的特点所决定的。目前涵盖的全国100家医疗机构，只能说具有一定的代表性，还远远谈不上是否合理的问题。不同的省份之间，不同层级的医疗机构之间，不同患者的临床治疗层面，要想在短期内建立一个覆盖全国的合理的监测哨点，能够准确的完整地反映出药物滥用的现状，在目前来看还是很难的。 王亮：从公布的医疗机构来看，此次选择的哨点机构多为精神类专科医院和当地排名靠后的综合性医院。这些医院本身在医疗水平、就医规模、用药情况等就不太强的情况下，被赋予了实施药物滥用监测的职能，这不得不让我们对于最终是否可以实现监测滥用的效果持谨慎态度。 沈明：我认为哨点机构的选择，基本合理。不过，既然只是选择100家，就意味着全国还有几千家不同等级的医院没有进行监测，也就意味着监测结果只是局部数据。从技术层面来讲，只要具备监测条件的公立医院，就应该纳入监测。全监测，更全面，更彻底！当然，监测成本能否承受，如何借助大数据监测，这是相关部门考量的事。 医药观察家：根据《通知》可知，此次确定药物滥用监测哨点，并没有对如何监测做出说明。那么，您认为哨点机构的监测将会如何实行？您认为怎样监测能够达到切实发现并处理药物滥用状况的成果？ 王亮：此次通知没有出台如何监测的细则和职能赋予说明，这将会导致一部分监测哨点成为摆设，而另外一部分愿意承担责任的监测哨点无法顺利实施自己的职能，可能陷入 “凭感觉”和举报的僵局，这就丧失了过程监控和提前纠偏的意义。 骆永超：这个问题要持续的关注观察：一是国家顶层设计层面是否会继续出台相关的细则，我相信会有后续的细则出台，但这一定是一个逐步改进的过程；二是某种程度上也是在鼓励各个地方百花齐放，毕竟区域性的差异还是大量存在的，需要各个地方因地制宜制定符合当地特点的监测措施。 沈明：具体如何监测，也有个逐步完善的过程，我认为至少包括：全部产品，全部使用环节，发现异常即报警，出现报警即处理。 医药观察家：《通知》并未提出监察药物滥用之后，应当如何实行奖惩，据您分析，哨点建立后，采取怎样的奖惩措施，能够杜绝药物滥用的发生？ 王亮：如果这些监测哨点仅仅就是监测上报者，而并非执法者，那这样一来不足以震慑药物滥用的行为，二来也给药物滥用行为留下了可以运作的空间，甚至从而截断信息的上报。我个人认为，要想实现通知的目的，就要“执法和监督”同时运行。既要赋予这些监测哨点足够的执法权，同时又要委托独立的第三方来监督这些监测哨点的工作是否主动、是否可观。唯有解决执法者没有监管而滥用权力的可能性，才能真正实现客观公正的解决问题！ 沈明：从使用上，对处方的医生，对医院的管理者，都要做到该奖的要奖，该罚的要罚。不仅细则要明确，而且奖惩要到位。否则，还是“一阵风”，是空话。 养医不应滥用药物 品种阵地亟待转移 医药观察家：《通知》的下发，哨点的建立，您认为这会对医院和药企产生怎样的影响？又会对医药销售领域的从业人员产生怎样的影响？ 沈明：对医院来说，必须在监测、控制、奖惩三个方面落实到位；对药企来说，药企需要盘盘自己的产品线，哪个产品是治疗必须品，哪个是辅助“万金油”；对于销售人员来说，必须看清形势，不能心存侥幸，同时还要加快转型。以前推广的“神药”，不能再推了，以前靠人情关系，以后必须靠产品靠疗效。 王亮：通知认定的监测哨点机构，一定会影响这些医院的相关药物的使用规模和范围，在这些机构本身进行限制将会优先实现。药企和从业人员需要从根本上认知这个问题，提前谋划相关品种的销售阵地转移问题。 医药观察家：有专家表示，这项举措将加速行业的进步，缓和医患关系。但也有专家认为，药物滥用被曝光，会加剧医患关系的不融洽。您认为监测哨点的设立，会对相关医院的声誉产生影响吗？将会给行业内外带来怎样的变化？ 沈明：我认可这项措施积极的一面。对于滥用者的曝光，只会减少医生处方的不规范。我相信大部分医生还是专业的，还是因病情处方的。滥用的情况少了，用药时该用的才用，不该用的就曝光，就进一步处理，这样只会提升医院的声誉，只会提高医生的信任度，只会改善医患关系。 王亮：一个事物的出现，一定有其两面性。我个人觉得被选为监测哨点的医院，对于社会和患者来讲，从其本身的药物滥用上的优先限制使用一定会是积极的，对于医院的社会整体认知也会是正向口碑的。一方面，这样可以加速医疗资源的被动型再分配，使得患者较多的流向这些机构；另一方面，这也变相促进这些医院的诊疗技术的提升。而对于在这些监测哨点机构的药品销售结构，也会带来根本上的洗牌，这是需要相关药企要认真面对的。 医药观察家：有业内人士指出，药物滥用其实是变着法的“以药养医”，根本在于医生的医术本身没有在社会地位和经济层面得到应有的重视。您如何看待这个观点？监测哨点的成立会对此矛盾产生怎样的影响？ 骆永超：我一直强调这个问题的实质是某种程度上的系统性的问题，绝不是某一个单方面的事情。药物滥用固然有“以药养医”的问题存在，但同时也不是全部。医生群体的社会地位、经济层面的物质收入、仿制药过多过滥、同质化的高度竞争、环境恶化导致的临床资料新问题、原来持续多年的招标体系、临床创新药的研发滞后、整体医疗水平的持续提高等等，是诸多问题造成的，那么问题的解决也应该是整体的系统性的全方位的解决，而不是简单的以某一个维度作为解决问题的根本或者核心。实话说，对临床监测哨点的建立对于药物滥用到底能够起到多大的作用，我并不持有多么积极的观点，也并不认为监测哨点的成立会产生什么样的影响，本身这就不应该成为矛盾的对立面。 王亮：通知的出发点一定是站在整个社会层面出台的正确之举，于国于民都是好事情，这一点毋庸置疑。只是需要跟进这个通知实施后可能会出现的变“以药养医”为“以检查养医和以住院治疗养医”等行为，利用国家的给予全民健康的指导思想，提升医疗机构的诊疗水平，让患者就医不在集中扎堆，从而真正让公立医药机构变成非盈利的！ 沈明：为什么出现“以药养医”？这是个大话题，不过不在此处展开。不管医生的收入如何构成，这都不应该包括“滥用药物”这一部分！监测哨点，最起码能部分抑制减少药物滥用，仅从这一点来说，就值得继续推行，就值得不断完善，就值得扩大监测范围！ 笔者有言： 一个问题从被暴露出来直到被彻底解决需要循序渐进的过程，无论是解决方法的确定还是到具体细节的设置，都不可能一蹴而就。此次监测哨点的确立，与其说想带来立竿见影的改善效果，倒不如说是一种国家已经关注药物滥用这个问题，并准备采取具体行动的明示。这项《通知》的出台，不仅给了即将受到冲击的相关企业和从业人员一个缓冲的空间，也给了媒体及大众讨论和建言的余地。 笔者注意到，本次《通知》设立的一百个监测哨点虽然在省市分布上显得相对平均，但在医疗机构的选择上，相当着重地选择了精神类疾病的治疗机构。接近半数的精神类疾病治疗机构虽然可能让监测哨点的数据结论略显片面，但精神类疾病的治疗机构被作为首选也不无缘由。对诸如神经节苷脂等许多辅助用药的销售来说，精神类疾病的临床治疗是主要的阵地。因此，这种选择的倾向性也体现了切实贯彻这项整治的意图。不过，如果要彻底全面地整治药物滥用的问题，一百个哨点显然是不够的，在成本允许的情况下，应该让更多医疗机构参与进来，这不仅能使监测数据更加有代表性，也能杜绝心怀侥幸的“漏网之鱼”。 不过，再好的规定，也需要经由具体到位的责任落实和奖惩制度来实现。当利益和代价与部门、与自身息息相关，这种重视程度和一纸空文所带来的关注度显然不能相提并论。然而，实践中的问题只有开始实践了才会逐个浮出水面，因此笔者认为细则并不是从一开始就必须精确完善一字不易的。大体的方向有了，落实的单位确定了，进一步要在实践中摸索出合理的问责对象和奖惩措施，这也让国家后续跟进的量化数据和细则更加令人期待。 至于药物滥用这个症状所暴露出来的，整个体系上的诸多问题，尤其是医生当前的劳务所得、社会地位等与其价值不匹配的问题，确实应当受到重视，毕竟药物滥用只是这个问题的一个反映出来的层面，根本的问题不解决，只会“换汤不换药”，不断涌现新的症状。但与此同时，这个根本原因只是原因，不是理由，更不是让患者去付出这部分代价的借口。解铃还须系铃人，制度的问题，应当由制度解决，而非让患者买单。就这个问题来说，事实上笔者所接触过的一些挂号首诊有很高定价的医院，反而指出了方向。医生凭借医术获得收入，能不开药的就会不开药，开了药也是好用不贵的，首诊更贵，药物更便宜的模式更加合理。 [19] \t