人保健康山西遭责令改正　未按规定使用备案保险费率

银保监会网站今日公布的山西银保监局行政处罚决定书（晋银保监罚决字〔２０ ２０〕１９号）显示，经查，中国人民健康保险股份有限公司山西分公司（以下简称 “人保健康山西分公司”）存在以下未按规定使用经备案的保险条款费率的违法违规 行为： 经抽查，２０１９年１月至３月，人保健康山西分公司通过“中国人保微信公众 平台－ＰＩＣＣ健康生活”销售的“人保健康幸福守护学生意外伤害保险附加幸福守 护学生疾病保险”，发现１５份保险的附加险保费为２２元／人／万元。根据人保健 康总公司报备银保监会的《中国人民健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住 院医疗保险产品费率表》，被保险人为中小学生，保险费率为“１２＋保险金额×０ ．２８‰”，即１４．８元／人／万元保额。 山西监管局指出，上述行为违反《关于〈健康保险管理办法〉实施中有关问题的 通知》（保监发〔２００６〕９５号）的相关规定。 ２０２０年８月１２日，山西监管局根据《中华人民共和国保险法》第一百七十 条、第一百七十一条规定，决定对人保健康山西分公司责令改正，处罚款１０万元； 对公司运营部负责人张利芬给予警告，并处罚款１万元；对公司团险部负责人孙洪宝 给予警告，并处罚款１万元。 据中国经济网记者查询，张利芬时任人保健康山西分公司运营部负责人；孙洪宝 时任人保健康山西分公司团险部负责人。 人保健康成立于２００５年４月８日，系国务院同意、中国银保监会（原中国保 监会）批准设立的国内第一家专业健康保险公司，由“世界５００强”企业中国人民 保险集团公司（简称“中国人保”，６０１３１９．ＳＨ）联合欧洲最大的健康保险 公司——德国健康保险公司（ＤＫＶ）发起设立，目前公司注册资本金８５．６８亿 元，是中国内地资本实力最为雄厚的专业健康保险公司。人保健康第一大股东为中国 人保，持股比例为６９．３２％；第二大股东为中国人民财产保险股份有限公司（港 股简称“中国财险”，０２３２８．ＨＫ），持股比例为２４．７３％。 相关规定： 《中华人民共和国保险法》第一百七十条：违反本法规定，有下列行为之一的， 由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可 以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证：（一）编制或者提供 虚假的报告、报表、文件、资料的；（二）拒绝或者妨碍依法监督检查的；（三）未 按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的。 《中华人民共和国保险法》第一百七十一条：保险公司、保险资产管理公司、保 险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第 一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和 其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，撤销 任职资格。 以下为处罚原文： 山西银保监局行政处罚决定书 晋银保监罚决字〔２０２０〕１９号 被处罚单位名称：中国人民健康保险股份有限公司山西分公司（以下简称人保健 康山西分公司） 地址：山西省太原市平阳路２２９号金洋会馆写字楼８—９层 主要负责人：范岱林 被处罚个人： １．孙洪宝 住址：山西省临汾市尧都区 职务：人保健康山西分公司团险部负责人 ２．张利芬 住址：山西省太原市小店区 职务：人保健康山西分公司运营部负责人 ３．卢小菊 住址：山西省忻州市忻府区 职务：人保健康山西分公司个险部高级业务主管 根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等有关规定，我 局对人保健康山西分公司涉嫌违法一案进行了立案调查、审理，并依法向当事人告知 了作出行政处罚的事实、理由、依据及当事人依法享有的权利。本案现已审理终结。 经查，人保健康山西分公司存在以下违法违规行为： 一、对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况 （一）经抽查，发现人保健康山西分公司２０１８年承保的００４０６５４５０ ００００１号、００３９３４６３０００００１号短期健康保险保单，主险均为幸福 守护学生意外伤害保险，附加险均含附加幸福守护学生意外伤害医疗保险和附加幸福 守护学生住院医疗保险，上述两款产品保险责任有重叠。人保健康山西分公司在承保 和理赔时均未向投保人告知上述两款附加险产品保险责任有重叠的事实，赔付时仅赔 付附加幸福守护学生意外伤害医疗保险一种保险责任，对附加幸福守护学生住院医疗 保险责任未赔付。 （二）２０１６年１０月２５日、２０１７年３月１日，人保健康山西分公司分 别承保０００９３７９００００７９０号、０００９３７９００００６７０号的团体 意外医疗险。上述两份保单的保险责任相同，保险期间部分重叠，重叠期间为２０１ ７年３月２日至２０１７年１０月２５日，被保险人部分重叠，包括张Ｘ伟等人。２ ０１７年９月２３日，张Ｘ伟发生意外事故住院治疗，人保健康山西分公司未告知在 重叠保险期间出险后两份团险保单均应予以赔付的事实，仅依据其中一份保单进行赔 付，未按两份保单进行足额赔付，涉及金额３０８３７．９２元。 上述行为有下列证据为证： １．相关保单资料； ２．相关理赔资料； ３．财务凭证； ４．投保人访谈录音、情况说明； ５．公司情况说明； ６．相关责任人任职资料、访谈笔录等； ７．现场检查事实确认书。 上述行为违反《中华人民共和国保险法》“第一百一十六条保险公司及其工作人 员在保险业务活动中不得有下列行为：……（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重 要情况”的规定。 根据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条“保险公司有本法第一百一十六 条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚 款”、第一百七十一条“保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经 纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十 条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警 告，并处一万元以上十万元以下的罚款”的规定，作出以下行政处罚： 对人保健康山西分公司责令改正，处罚款１１万元；对公司运营部负责人张利芬 给予警告，并处罚款２万元；对公司团险部负责人孙洪宝给予警告，并处罚款２万元 。 二、未按规定使用经备案的保险条款费率 经抽查，２０１９年１月至３月，人保健康山西分公司通过“中国人保微信公众 平台－ＰＩＣＣ健康生活”销售的“人保健康幸福守护学生意外伤害保险附加幸福守 护学生疾病保险”，发现１５份保险的附加险保费为２２元／人／万元。根据人保健 康总公司报备银保监会的《中国人民健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住 院医疗保险产品费率表》，被保险人为中小学生，保险费率为“１２＋保险金额×０ ．２８‰”，即１４．８元／人／万元保额。 上述行为有下列证据为证： １．中国人民健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住院医疗保险产品费 率表； ２．人保健康山西分公司学平险微信出单保单情况说明； ３．微信平台销售宣传页面截图、保单信息截图、客户微信缴费截图； ４．团险部向总公司邮箱汇报截图； ５．学平险综合保障计划表； ６．相关责任人任职资料、访谈笔录等； ７．现场检查事实确认书。 上述行为违反《关于〈健康保险管理办法〉实施中有关问题的通知》（保监发〔 ２００６〕９５号）“短期个人健康保险产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率 的３０％”的规定。 根据《中华人民共和国保险法》第一百七十条“违反本法规定，有下列行为之一 的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；……（三） 未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的”、第一百七十一条“保险 公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监 督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外 ，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以 下的罚款”的规定，作出以下行政处罚： 对人保健康山西分公司责令改正，处罚款１０万元；对公司运营部负责人张利芬 给予警告，并处罚款１万元；对公司团险部负责人孙洪宝给予警告，并处罚款１万元 。 三、财务数据虚假记载 人保健康山西分公司２０１８年１２月第１００００１３３８３号记账凭证显示 ，２０１８年１２月２７日列支业务管理费－会议费－培训费，金额１９２３２０元 ，用途为在山西省水利大厦召开的人保健康山西分公司２０１９年开门红研修班费用 ，并由人保健康总公司于２０１９年１月１７日完成支付。经调查，山西省水利大厦 开具的住宿费发票４０１５０元，实际用途为：格林豪泰酒店和速８酒店一日住宿费 用１４４７５元，余款２５６７５元提现，由个险部高级业务主管卢小菊通过本人微 信转账支付给冲锋衣供货方，用以支付会议发放的冲锋衣货款。 上述行为有下列证据为证： １．人保健康山西分公司与水利大厦合作协议； ２．会议费财务记账凭证、签报、报销审批单等； ３．培训费报销凭证邮箱截图； ４．购买冲锋衣增值税发票、微信支付记录截图； ５．公司情况说明； ６．有关人员访谈笔录； ７．现场检查事实确认书。 上述行为违反《中华人民共和国保险法》第八十六条“保险公司的偿付能力报告 、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实 记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏”的规定。 根据《中华人民共和国保险法》第一百七十条“违反本法规定，有下列行为之一 的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；……：（一 ）编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的”、第一百七十一条“保险公司、 保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理 机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其 直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚 款”的规定，作出以下行政处罚： 对人保健康山西分公司责令改正，处罚款１１万元，对公司个险部高级业务主管 卢小菊给予警告，并处罚款１万元。 当事人应当在接到本处罚决定书之日起１５日内持缴款码到财政部指定的代理银 行进行缴款。逾期将每日按罚款数额的３％加处罚款。（缴款码将在处罚决定书送达 时告知） 当事人如对本处罚决定不服，可在收到本处罚决定书之日起６０日内向中国银行 保险监督管理委员会申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日起６个月内直接向 有管辖权的人民法院提起行政诉讼。复议和诉讼期间，上述决定不停止执行。 中国银保监会山西监管局 ２０２０年８月１２日 [32] \t